Fibronectine als voorspeller van vroeggeboorte bij premature weeën bij monochoriale tweelingen behandeld voor het tweeling transfusie syndroom

Bij tweelingzwangerschappen is de morbiditeit en mortaliteit 7 keer hoger dan
bij eenling-zwangerschappen. Een van de meest belangrijke oorzaken van
mortaliteit en morbiditeit bij monochoriale tweelingen is het tweeling
transfusie syndroom (TTS), met een incidentie van ongeveer 15%. Bij een
afwachtend beleid is de mortaliteit 73 tot 100%. Foetoscopische lasercoagulatie
is de beste methode gebleken om TTS te behandelen. Het doel van de
foetoscopische lasercoagulatie is om de inter-tweeling circulatie te
doorbreken, door de vasculaire anastomosen tussen donor en recipiënt te
coaguleren. De behandeling kan tot ernstige complicaties leiden onder andere
prematuur gebroken vliezen, (10% van alle behandelde TTTS zwangerschappen)en
vroeggeboorte (25% bevalt bij een zwangerschapsduur van minder dabn 34 weken).
Deze getallen geven een indruk van de ernstige obstetrische problematiek binnen
deze (ook behandelde) groep. Vroeggeboorte is geassocieerd met hoge neonatale
morbiditeit en mortaliteit. Therapeutische mogelijkheden (in de vorm van
tocolytica) beperken zich tot het uitstellen van de baring met 48 uur waarin
corticosteroïden ter versnelling van de foetale longrijping kunnen worden
toegediend.
Gezien het ontbreken van een middel dat een premature partus voorkomt is het
identificeren van hoog risico zwangerschappen al rond de ingreep vroeg in de
zwangerschap (gemiddeld rond de 18 weken zwangerschapsduur) aangewezen om in
het geval van een verhoogd risico op een premature partus preventieve
maatregelen te kunnen voorstellen. Verschillende methoden ter preventie en/of
identificatie van premature contracties zijn onderzocht. Foetaal fibronectine
met of zonder echoscopische bepaling van de lengte van de cervix uteri zijn
klinisch bruikbaar gebleken ter identificatie van een dreigende vroeggeboorte

Met deze studie zullen we, de volgens de literatuur opgegeven hoge
sensitiviteit en specificiteit van foetaal fibronectine (fFN) als marker voor
het optreden van vroeggeboorte, gebruiken om te onderzoeken of de implementatie
van fFN bijdraagt tot een betere detectie van een dreigende vroeggeboorte bij
behandelde monochoriale tweelingen

Elke zwangere die behandeld wordt voor het tweeling transfusie syndroom, wordt
gevraagd deel te nemen aan ons onderzoek. Toestemming wordt verkregen na
mondelinge uitleg en overhandiging van de informatiebrief. Indien van deelname
wordt afgezien vindt registratie, met opgaaf van reden van weigering, plaats
via de coördinator van de studie. Foetaal fibronectine wordt bepaald met een
vaginale "swab" tijdens speculumonderzoek. Het afgenomen monster fFN wordt
voorzien van patiëntgegevens en kan, mits bij -20ºC ingevroren, tot 3 maanden
worden bewaard. Er zal ook een routine vaginakweek worden afgenomen. Eveneens
dient de cervixlengte te worden bepaald. Tijdens het afnemen van bloed voor
routine laboratoriumbepalingen in het kader van de opname wordt een extra
buisje bloed (heparinebuis) afgenomen voor het onderzoek naar cytokineproductie
en cytokine genpolymorfisme. Dit kan bij kamertemperatuur bewaard worden waarna
het zal worden opgeslagen in de geanomiseerde biobank van de afdeling
verloskunde van het LUMC.
Na de intra-uterine ingreep wordt in het kader van de ingreep routinematig
vruchtwater gedraineerd om het polyhydramnion bij de recipiënt te verminderen.
Dit vruchtwater wordt opgevangen en opgeslagen voor PCR, voor Luminex (cytokine
assay) en een routine kweek. Voor de PCR zal een species specifieke realtime
TaqManPCR worden verricht, die in vooronderzoek gevoeliger bleek dan de 16S
rDNA PCR, specifiek ten aanzien van verwekkers die veel gevonden bij
vroeggeboorte en bij bacteriële vaginose. Wij richten ons op Ureaplasma
urealyticum, Ureaplasma parvum, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis en
Fusobacterium spp. De TagMan PCR zal verricht worden door de Department of
Infectious Deseases and Microbiology, University College London.
De dag na de intra-uterine ingreep zal nogmaals een fibronectine *swab* worden
afgenomen. Na het afnemen van fFN krijgt de zwangere, op klinische gronden, de
routine behandeling en follow-up.

Afname schema kweken, vruchtwater en cervixlengte meting:
Voor de ingreep:
• Fibronectine swab
• Vaginale swab (banale kweek)
• Cervixlengte meting
• Na Heparine bloed afname (7ml)

Tijdens ingreep afname 15 ml vruchtwater voor:
• 5 ml voor PCR
• 5 ml voor Luminex (cytokine assay)
• 5 ml voor *routine*kweek

1 dag na ingreep:
• Fibronectine swab

Na de partus:
• Vliezen en een deel van de navelstreng zullen worden ingestuurd voor
pathologsich anatomisch onderzoek ter beoordeling van de mate van
chorioamnionitis en/of funniculitis

Behandeling van TTS en follow-up vallen binnen reguliere zorg. Slechts op twee
momenten zal een extra onderzoek plaatsen.