non-responders in cardiac resynchronization therapy: evaluatie van het effect van linkszijdige endocardiale pacing en gesimuleerde inspanning op de acute hemodynamische respons

Cardiac resynchronisation therapy (CRT) met biventriculaire pacemakers en
implanteerbare cardiale defibrillatoren (ICD) heeft bewezen een valabele
behandeling te zijn voor geselecteerde patiënten met systolisch hartfalen. Er
is daarbij een bewezen effect op morbiditeit en mortaliteit. Echter, bij de
huidige selectiecriteria en implantatietechniek is er een 20-30% van patiënten
die niet reageren op CRT. Dit zou kunnen veroorzaakt zijn door onjuiste
selectiecriteria. Evenwel, een belangrijk aantal non-responders zijn
waarschijnlijk veroorzaakt door een suboptimale positie van de linker ventrikel
pacing lead welke te ver gelegen is van de site met laatste activatie.
Endocardiale pacing zou deze tekortkomingen van de conventionele epicardiale
pacing kunnen oplossen. Aanvullend voordeel is geen diafragamstimulatie en
meer mogelijkheden tot leadpositionering.

Deze studie zal het verschil in respons op CRT evauleren tussen linkszijdige
endocardiale en epicardiale pacing. Tevens zal het effect van gesimuleerde
inspanning door middel van intraveneuze dobutamine op de respons op CRT worden
nagegaan.

prospectief, single-centre, niet-gerandomiseerd, pilotfase

alle patiënten ondergaan standaard implantatie van een CRT-device. Gedurende de procedure wordt het effect van CRT geëvalueerd door meting van de LV dP/dtmax, volgens het standaard ziekenhuisprotocol. In de subgroep van patiënten die GEEN respons laten zien, zal tijdelijk linkszijdige endocardiale pacing worden toegepast met meting van het effect op LV dP/dtmax. In de subgroep die WEL een respons laat zien, wordt inspanning gesimuleerd door middel van intraveneus dobutamine. Hierbij wordt het effect gemeten op de LV dP/dtmax.

bij baseline is er een klinisch onderzoek, bloedonderzoek, 6-minuten looptest,
echocardiografie en cardiale MRI. Al deze onderzoeken, behalve de cardiale MRI,
worden herhaald na 6 maanden. De onderzoek vergen maximaal 3 extra bezoeken. Er
zijn twee bloedonderzoeken nodig en dienen twee vragenlijsten ingevuld te
worden.
Het echo-onderzoek is een standaard onderzoek nodig om het CRT-device te
optimaliseren. Er wordt echter gebruikt gemaakt van echocontrast (SonoVue).
Hiervoor is een perifeer infuus noodzakelijk. Bij gebruik in een stabiele
patientenpopulatie is SonoVue veilig bevonden. Er is een <0.1% risico op
allergische reaktie; hiervoor worden patiënten met bekende allergie
geëexcludeerd. Ook potentieel instabiele patienten met een recente episode van
gehospitaliseerd hartfalen of acuut ischemisch event worden geëxcludeerd.
Een subgroep ondergaat tijdelijke linker ventrikel endocardiale pacing
gedurende routine implantatie. Het onderzoek zal hierdoor verlengen met 20
minuten. Een andere subgroep krijgt intraveneus dobutamine toegediend; dit
verlengt de standaard procedure met 20 minuten.