Het leveren van proactieve en samenhangende zorg voor ouderen in de huisartspraktijk door middel van vroegtijdig signaleren van kwetsbaarheid onder ouderen in de huisartspraktijk en het opstellen van een zorgactieplan voor ouderen die kwetsbaar zijn

Ouderen met meerdere problemen op somatisch, functioneel, psychisch en sociaal
domein zijn momenteel niet goed in beeld bij zorgverleners. Huisartsen hebben
soms al wel vermoedens of signalen dat zaken niet optimaal verlopen, maar zij
werken van oudsher vraaggericht en reageren pas als de patiënt zich meldt met
problemen. Bij kwetsbare ouderen dient men echter signalerend en proactief te
werk te gaan. Signaleringen en daaropvolgende actieplannen en afspraken moeten
worden vastgelegd in een zorgplan waarin de wensen van de oudere en diens
omgeving ook worden meegenomen.

Het doel van dit project is het invoeren van een eenvoudig, structureel
signaleringssysteem voor problemen op functioneel, somatisch, psychisch en
sociaal gebied met aansluitend het opstellen van een zorgplan voor ouderen met
problemen op minmaal 3 van deze 4 domeinen.

70 huisartsen praktijken zullen geworven worden in de Leidse Onderwijs en
Opleidings Regio (OOR). De huisartsen checken de exclusiecriteria en
selecteren alle ouderen van 75 jaar en ouder uit hun electronisch medisch
patiënten dossier (EMD). Hierna zal 1 op 1 gerandomiseerd worden op
praktijkniveau. De huisartsen die in de interventiegroep gerandomiseerd worden
zullen daarna getraind worden in het opstellen, uitvoeren en aanpassen van het
zorgplan.

Daarna zal in alle 70 praktijken een korte schriftelijke screening vragenlijst
met vragen over somatische, functionele, psychische en sociale problemen aan
alle ouderen van 75 jaar en ouder worden gestuurd. In de interventiegroep wordt
de uitslag van deze vragenlijst teruggekoppeld aan de huisarts. Deze stelt dan
samen met een oudere met problemen op minimaal 3 van de 4 domeinen, diens
mantelzorger en in overleg met andere zorgverleners van de betereffende oudere
een zorgplan op. Voor ouderen met problemen op 1 of 2 domeinen kan de huisarts
individuele of programmatische interventies toepassen.

Alle ouderen met problemen op 3 of 4 van de 4 domeinen en een representatieve
steekproef van de ouderen met problemen op 0, 1 of 2 domeinen worden thuis
bezocht door een onderzoeksmedewerker om vragenlijsten af te nemen voor
baselinemetingen. Eén en twee jaar na dit bezoek zullen dezelfde ouderen
nogmaals bezocht worden voor de uitkomstmetingen. De uitslagen van de
vragenlijsten die op 0, 12 en 24 maanden door de onderzoeksmedewerkers worden
afegenomen worden niet teruggekoppeld aan de huisarts.

In de interventiegroep dient de sceeningvragenlijst als eerste >geriatrische zeef> waarmee wordt beoogd eventuele kwetsbaarheid vroegtijdig te signaleren. Aan de hand hiervan zal de huisarts ouderen selecteren met problemen in minimaal 3 van de 4 domeinen, en voor hen een individueel zorgactieplan maken. De eerste stap is een inventariserend gesprek met de oudere en de mantelzorgers. Afhankelijk van de ernst en aard van kwetsbaarheid kan het zorgactieplan o.a. inhouden: geïndiceerde diagnostiek, geïndiceerde interventies, medicatiesanering, aanvragen van thuiszorg, contact met welzijnswerk of samenroepen van multidisciplinair overleg. Huisartsen krijgen hiervoor een training. Voor ouderen met problemen op 1 of 2 domeinen zal de huisarts indivduele of programmatische interventies opstarten.

Belasting: de deelnemers ontvangen een korte schriftelijke vragenlijst over 4
domeinen; dagelijkse bezigheden, gezondheid, sociale en psychische problemen.
Het invullen van deze vragenlijst duurt maximaal15 minuten. Na het invullen van
deze vragenlijst worden alle deelnemers met problemen op 3 en 4 van deze 4
domeinen en een representatieve steekproef van de deelnemers met problemen op
0, 1 en 2 domeinen bezocht door één van de medewerkers aan dit onderzoek. Dit
bezoek zal ongeveer anderhalf uur duren. Tijdens dit bezoek neemt de
onderzoeksmedewerker een aantal vragenlijsten af. In de interventiegroep zal de
uitslag van de screeningsvragenlijst teruggekoppeld worden aan de huisarts.
Deze maakt een zorgplan voor alle ouderen met problemen op 3 of 4 domeinen. In
zowel de controle als in de interventiegroep zal de screeningsvragenlijst
herhaald worden na 6, 12 en 24 maanden. Na 6 maanden ontvangen de deelnemers
ook een korte schriftelijke vragenlijst voor de economische analyse.

Risico: Er zijn geen risico's verbonden aan deze studie. De interventies die
worden gebruikt in de zorgplannen of programmatische interventies zijn
gebruikelijke zorg in de huisartsenpraktijk. Standaardzorg zal worden gegeven
volgens richtlijnen.

Voordelen van deelname: Vroege opsporing van kwetsbaarheid is waarschijnlijk
voordelig en effectief om achteruitgang in functioneren te voorkomen.