Cerebrovasculaire Diagnostiek bij Kinderen met Sikkelcelziekte

Sikkelcelziekte is de meest voorkomende oorzaak van herseninfarcten bij
kinderen. De incidentie van sikkelcelziekte in West Europa neemt toe, het is
inmiddels in Engeland de meest voorkomende erfelijke ziekte.

Sikkelcelziekte is een erfelijke vorm van bloedarmoede die wordt gekenmerkt
door hemolyse en vaso-occlusie. Vaso-occlusie leidt tot irreversibele
orgaanschade in o.a. hart, longen en hersenen. De cumulatieve incidentie van
symptomatische infarcten op de leeftijd van 9 jaar is 10%, op 18-jarige
leeftijd is bij 35% van de kinderen met sikkelcelziekte een *silent* infarct
zichtbaar op de MRI.

Het is mogelijk om een deel van de infarcten (de *overt* infarcten, die gepaard
gaan met klinische uitval) te voorkomen door het toedienen van maandelijkse
bloedtransfusies. Een dergelijk bloedtransfusie schema heeft ernstige
bijwerkingen (ijzerstapeling, allo-immunisatie). Daarom worden patiënten met
een verhoogd risico op *overt* infarcten gescreend door middel van
transcraniële echo doppler onderzoek.

Het grootste deel van de patiënten heeft echter een *silent* CVA, waarbij
neuropsychologische functiestoornissen optreden. Dergelijke beperkingen kunnen
de scholing en ontwikkeling van deze patiënten ernstig belemmeren. Vroege
opsporing van een verhoogd risico op een *silent* infarct is van groot belang
om tijdig een therapeutisch te kunnen ingrijpen. Eerder onderzoek van onze
groep (Stroke 2008) liet zien dat er bij kinderen met SCZ een asymmetrie is in
de cerebrale doorbloeding, welke bij gezonde kinderen niet aanwezig is.
Wellicht dat dit een vroege fase in het pathofysiologisch proces vormt, waarbij
het mogelijk is om therapeutisch in te grijpen en verdere cerebrale schade te
voorkomen.
Doel van het huidige onderzoek is om te evalueren of dergelijke asymmetrieen
een vroege indicatie vormen voor het ontstaan van silent infarcten.
Doel van het onderzoek is dus om patienten met sikkelcelziekte met een verhoogd
risico op *silent* infarcten te identificeren door toepassing van de nieuwste
radiologische technieken.

1. Bestuderen van de relatie tussen cerebrale doorbloeding en klinische
bevindingen (neurologisch, neuropsychologisch) bij patienten met sikkelcel
ziekte.
2. Vergelijken van resultaten beeldvormende diagnostiek van kinderen met en
zonder sikkelcelziekte.

prospectief cohort onderzoek

Groepsgebondenheid
Deze onderzoeksvraag is groepsgebonden. De benodigde kennis kan niet worden
verkregen door een volwassen patientenpopulatie te onderzoeken.
Het proces van schade aan de cerebrale vaten begint al op jonge leeftijd.
Het doel van het onderzoek vereist dus dat er patiënten worden onderzocht
waarbij het ziekteproces nog niet tot irreversibele schade heeft geleid. Om
therapeutisch in te kunnen grijpen moet dus ook op jonge leeftijd
geïdentificeerd worden welke patiënten een verhoogd risico lopen op *silent*
herseninfarct.
Gezien de groepsgebonden onderzoeksvraag is ook een groepsgebonden
controlegroep met gezonde kinderen nodig.

Risico verwaarloosbaar
In de CCMO notitie uit dec 2002 *Niet-therapeutisch onderzoek bij
wilsonbekwamen: *nee-tenzij* *wordt een verwaarloosbaar risico geïnterpreteerd
als het risico dat vergelijkbaar is met het risico dat men loopt in het
dagelijks leven, *risk of everyday life*. Als voorbeeld worden kinderen met
diabetes aangehaald die een dieet moeten houden, medicijnen moeten spuiten en
regelmatig voor glucosecontroles geprikt moeten worden. Voor kinderen met
sikkelcelziekte is het gebruikelijk dat zij regelmatig bloedonderzoek
ondergaan, echografisch onderzoek van de hersenen en MRI scans.
Het betreft dus bij beoogd onderzoek risico*s die vergelijkbaar zijn met *risk
of everyday life* voor sikkelcelpatienten.

Minimale belasting - maatregelen om de belasting te reduceren
In de CCMO notitie *Toetsingskader niet-therapeutisch MRI-onderzoek bij
minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen* wordt beschreven dat MRI zonder
narcose bij proefpersonen vanaf 8 jaar en ouder acceptabel is, mits de voldaan
wordt aan de volgende richtlijnen:
- uitgebreide informatie en voorbereiding kind & ouders met ondersteuning van
de pedagogische medewerkers
- mogelijkheid tot oefenen = proefparticipatie
- bij verzet wordt deelname gestaakt
- observatie en rapportage van gedrag en welzijn door psycholoog
- bij de patientenpopulatie: combineren met noodzakelijk diagnostisch onderzoek

Gedurende het gehele onderzoek zullen deze richtlijnen in acht worden genomen.
Bovendien wordt gedurende het gehele onderzoek gehandeld volgens de NVK
vastgestelde gedragscode "Verzet in het kader van medisch-wetenschappelijk
onderzoek". Dit houdt in dat bij minderjarige proefpersonen het onderzoek
gestopt wordt indien er sprake is van enige vorm van verzet. Zowel ouders,
behandelend arts als onderzoeker zal hier op toezien.
(Protocol APPENDIX I: pag. 18)