Een toepasbaarheid studie naar het gebruik van percutane instrumentatie (minder invasief) van scoliose afwijkingen bij kinderen met een neuromusculaire ziekte.

Kinderen met een neuromusculaire ziekte (oa. spierziekte, cerebrale parese) of
spina bifida ontwikkelen op termijn bijna allemaal een scoliose afwijking. In
veel gevallen behoeft deze afwijking geen operatieve correctie. In sommige
gevallen wordt de positie waarin het kind in een rolstoel kan zitten bedreigd
door de stand van de wervelkolom (de mate van scoliose). In deze gevallen kan
de beslissing vallen om over te gaan tot een operatie.

De huidige stand van zaken is dat deze kinderen via een achterste benadering
van de wervelkolom een systeem krijgen ingebracht waarbij met schroeven via de
boogvoetjes (pedikels) en verbindende staven een correctie wordt verkregen.
Soms wordt er gekozen voor een systeem van metaaldraden rondom de bogen met
verbindende staven (als het kind erg jong is zodat enige lengtegroei nog kan
worden toegelaten). In beide gevallen moeten de rugspieren vanaf de nek tot aan
het bekken worden afgeschoven om bij de bogen van de wervels te kunnen komen.
Dit kost tijd, gaat vaak gepaard met het nodige bloedverlies (doorgaans
gemiddeld tussen de 500-1000 cc waarvan meestal een deel met cell-saver kan
worden teruggegeven aan de patient) en zorgt postoperatief voor de nodige
pijnklachten. De kinderen gaan na deze operatie allemaal naar de intensive care
voor een periode van ongeveer 24 uur om los te komen van de beademing en om de
pijn goed te kunnen bestrijden.

Vanuit de traumatologie bij volwassenen is er de laatste jaren een ontwikkeling
gekomen op het gebied van fraktuur behandeling door middel van minder invasieve
operatie technieken. Deze percutane pedikel schroef techniek wordt tot op heden
regelmatig in het UMCU toegepast bij de behandeling van traumatische
wervelfrakturen of pathologische inzakkingen. Deze techniek wordt ook toegepast
in combinatie met minder invasieve anterieure benaderingen voor deformiteiten
zoals spondylolisthesis of degeneratieve scoliose. Theoretisch is het mogelijk
scoliose operaties bij kinderen en adolescenten ook op een minder invasieve
manier uit te voeren. Recent is er al een toepassing van deze techniek geweest
bij 12 degeneratieve scoliose behandelingen van de lumbale wervelkolom bij
volwassenen (Anand et al., J Spin Disord Techn, 21(7), 459-467, okt 2008).
Hierbij zag men al een significante vermindering in het bloedverlies. Een
follow-up van deze groep is echter nog niet bekend om een inschatting te kunnen
geven of de techniek ook langdurig de correctie (in dit geval in combinatie met
een cage) kan handhaven.

Een van de moeilijkheden kan het verkrijgen van een benige spondylodese zijn.
Met de huidige technieken wordt naast de instrumentatie ook autologe bot graft
naast de wervelkolom of in de tussenwervel schijf achtergelaten zodat op
termijn een benige overbrugging ontstaat. Zonder een benige overbrugging kan de
instrumentatie op den duur falen. Bij traumatische wervel breuken ontstaat
meestal een spontane overbrugging en materiaal falen kwam tot nu toe niet voor
bij de patienten die behandeld zijn met percutane instrumentatie. Bij kinderen
is vastgroeien van de spondylodese na een open scoliose operatie bijna nooit
een probleem, zij vormen sneller dan volwassenen een botbrug. De gedachte
hierbij is dat zij meer stamcellen hebben die door de operatie zelf (het
vrijleggen van de wervels) al een stimulus krijgen om bot aan te maken. Het is
mogelijk dat alleen percutane instrumentatie ook voldoende is voor spontaan
vastgroeien. De mogelijkheid om scolioses met percutane instrumentatie te
behandelen willen we exploreren bij een groep kinderen met scoliose die vanwege
hun onderliggende ziektebeeld makkelijker corrigeerbare bochten en lagere
belasting hebben op de wervelinstrumentatie. Kinderen met een "slappe" parese
van de benen en rugspieren met een scoliose (met name de kinderen met
spierdystrofie en sommige kinderen met een cerebrale parese) hebben een
eenvoudig te corrigeren scoliose die vaak onder narcose al vrij recht komt te
liggen en zonder extra procedures om de wervelkolom beweeglijk te maken (zoals
de facetectomie en flavectomie bij de stuggere scolioses) kan worden vastgezet.
Gezien de lage spierspanning en lage activiteit niveau is de kans op falen van
de instrumentatie ook lager. Deze patienten kunnen ook op dit moment het meest
profiteren van vermindering van het operatie trauma van open chirurgie omdat
juist deze groep de meeste algemene complicaties ontwikkelt na een scoliose
operatie vanwege hun verminderde weerstand en gestoorde longfunctie.

Het testen van de chirurgische toepasbaarheid van het bestaande percutane
pedikel schroef systeem voor de behandeling van kinderen met een "slappe"
scoliose. Tevens zal worden gekeken of er winst te behalen valt voor deze
kinderen voor wat betreft postoperatieve pijn en duur van de opname op zowel de
ICU als op de afdeling. Dit is echter een secundair doel waarvoor mogelijk in
tweede instantie een uitgebreider onderzoek zal volgen in het geval dat de
chirurgische toepasbaarheid geen grote problemen oplevert. Het gaat nu dus met
name om een "feasibility" studie van deze techniek voor een nieuwe toepassing,
te weten de scoliose chirurgie.

Het betreft een therapeutisch onderzoek met een observationeel karakter.

Alle kinderen ontvangen de nieuwe procedure van percutane correctie waarbij na 5 van de 10 kinderen een tussentijdse evaluatie plaatsvindt om de veiligheid te verzekeren voor het tweede deel van de studie.

De belasting van de operatie zal niet zwaarder zijn en mogelijk zelfs minder
zwaar dan de huidige open techniek. Potentiele risico's zijn:

Huidige risico's;
- neurologische uitval
- infectie van de wond
- nabloedingen
- klachten van uitstekende delen van de instrumentatie

Potentiele nieuwe risico's:
- verlies van correctie door uitbreken van het materiaal (omdat er geen
spondylodese wordt gedaan maar alleen fixatie zonder bijleggen van bot)
- (meer?)klachten van uitstekende delen van de instrumentatie

In het geval van het uitbreken van het instrumentarium zou een tweede
behandeling noodzakelijk kunnen zijn via (alsnog) de standaard open techniek.