Laagdrempelige verpleegkundige interventiemethoden in de Jeugdgezondheidszorg bij slaapproblemen van jonge kinderen

Slaapproblemen van baby*s en peuters die aanhouden, kunnen een voorbode zijn
van tal van
problemen. Er is een relatie tussen slaaptekort bij kinderen en gedrags-,
cognitieve en sociale
problemen, stress bij ouders door slaaptekort, gezinsproblemen, ongevallen bij
kinderen en
mishandeling van kinderen. Bovendien is bij kinderen van alle leeftijden de
relatie tussen slaaptekort en
overgewicht/obesitas aangetoond. Het is te verwachten dat wanneer de slaap bij
kinderen wordt
bevorderd, bovengenoemde problemen afnemen en het welzijn van ouders en kind
toeneemt. Een
recent Australisch onderzoek, waaraan 328 zeven-maanden oude baby*s met
slaapproblemen en hun ouders
deelnamen, toont aan dat het in de *maternal and child health centres*, in
Nederland de
jeugdgezondheidzorg (JGZ), aanbieden van een gedragsgericht programma ter
preventie van
slaapproblemen tot een slaaptoename bij de kinderen en een afname van
depressieve en overige
klachten bij de moeders leidt. Uit een meta-analyses blijkt dat preventieve
informatie vóórdat er
slaapproblemen zijn en een gedragsgerichte aanpak gebaseerd op o.a. extinctie
(uitdoving) en
stimuluscontrole áls er slaapproblemen zijn, goed werken. Extinctie betekent
dat ongewenst gedrag van
het kind niet bekrachtigd wordt door de ouders. Hierdoor neemt het geleidelijk
af (*dooft uit*) omdat het
niet meer door de ouder wordt beloond met aandacht. Dit kan gebeuren met of
zonder dat de ouder in
de kamer van het kind blijft, en het kan in één keer of geleidelijk worden
toegepast (ongemodificeerde of
graduele uitdoving).

Momenteel ontbreekt het in ons land aan een bewezen effectieve methode voor
preventie van
slaapproblemen en voor de aanpak om slaapproblemen bij jonge kinderen op te
lossen, toepasbaar in
de JGZ en Centra voor Jeugd en Gezin (CJG). Dit onderzoek zal, in aanvulling op
de bestaande kennis over de aanpak van huilen in de JGZ, leiden tot: Een
laagdrempelige, bewezen effectieve aanpak, die eenvoudig toepasbaar is in
gezinnen met verschillende culturele achtergronden en in alle lagen van de
bevolkingevidence voor kinderen met slaapproblemen.

In de JGZ is enige ervaring opgedaan met de methodiek *Slaapproblemen bij
kinderen* van Schregardus
(2001). Deze methodiek kan vanaf zes maanden worden ingezet en sluit aan bij de
kennis die de JGZ
momenteel bezit over de aanpak van excessief huilen en slapen. In dit project
zal een aangepaste
versie van deze methodiek, worden onderzocht op effectiviteit bij kinderen van
zes maanden tot vier jaar met
slaapproblemen. In totaal zullen 350 kinderen met slaapproblemen worden
gerandomiseerd over een
experimentele (o.a.*extinctie*) en een controlegroep (care as usual). De
primaire uitkomstmaat is de
afname van het slaapprobleem in termen van toename slaapduur, afname problemen
rond inslapen en
het aantal keren wakker worden *s nachts. De interventie wordt twee weken
toegepast. Begeleiding van de JGZ verpleegkundige (drie huisbezoeken en vier
telefonische begeleidingsgesprekken) wordt gedurende zes weken aangeboden. Het
effect wordt tot zes maanden na start gemeten.

De interventie, die start bij kinderen met slaapproblemen in de leeftijd van zes maanden tot vier jaar, bestaat uit een anamnese, drie huisbezoeken en vier telefonische contactmomenten in een periode van zes weken. Voor een uitgebreide beschrijving van de interventie verwijzen we naar het boek >Slaapproblemen bij kinderen> van Schregardus (2001). Voor het onderzoek zal de aanpak worden aangepast op verschillende punten. De aanpak bestaat o.a. uit extinctie (uitdoving). Extinctie betekent dat negatief gedrag niet bekrachtigd wordt door de ouders, waardoor het geleidelijk afneemt (>uitdooft>) omdat het niet meer wordt beloond door aandacht van de ouder. Dit kan gebeuren met of zonder dat de ouder in de kamer van het kind blijft, en het kan in één keer of geleidelijk worden toegepast (ongemodificeerde of graduele uitdoving). In de aanpak van Schregardus staat graduele uitdoving niet beschreven. Niettemin zal de JGZ medewerker in overleg met de ouders afspreken of gekozen wordt voor de ongemodificeerde of de graduele variant. Hiervoor zullen enkele teksten in het boekje voor ouders worden aangepast. Dit onderzoek onderscheidt zich van ander onderzoek door het feit dat in de aanpak is opgenomen dat in de week voor de ouders starten met de interventie zij eerst overdag systematisch positief gedrag van het kind actief gaan bekrachtigen en oefenen met het stellen van grenzen. Bovendien zal in het gesprek met de JGZ medewerker aandacht worden besteed aan angst of bezorgdheid van ouders voor de start van de interventie. Deze >aanloopweek> kan ouders in hun ouderrol versterken en hun eventuele angstniveaus verlagen. Angst bij ouders kan van invloed zijn op het niet, gedeeltelijk of verkeerd uitvoeren van de aanpak. Wanneer ouders de aanpak bijvoorbeeld niet consistent uitvoeren, en toch langdurig uitgebreid reageren op een wel heel heftige driftbui van hun kind en het soms toch een fles pap geven, dan wordt het gedrag intermitterend bekrachtigd. Dit heeft tot gevolg dat het ongewenste gedrag (driftbui) hardnekkiger in stand blijft in plaats van uitdooft (zie bijlage theoretisch model). St. James-Roberts toonde aan dat specifieke adviezen in een voorgestelde aanpak soms niet door ouders worden opgevolgd, of slecht een korte periode worden opgevolgd (St. James-Roberts 2001). Procesonderzoek (het navragen van angsten van ouders en het nagaan of de specifieke adviezen worden opgevolgd) is opgenomen in de aanpak. Tijdens de interventie zullen ouders worden gemotiveerd om de aanpak voort te zetten.

Nadelige bijeffecten zijn niet aangetoond (gebaseerd op een uitgebreide review
van 52 onderzoeken (Mindell 2006)).