Verhogen van de juistheid voor endoscopische detectie van vroege Barrett neoplasie, door toevoeging van probe-based confocale laser endomicroscopie aan endoscopische tri-modaliteits beeldvorming: een uitvoerbaarheids studie naar Endoscopische Quad-Modal Imaging (EQMI)

Endoscopische surveillance van Barrett oesophagus (BO) patienten wordt
aanbevolen om hooggradige intraepitheliale neoplasia (HGIN) of vroegcarcinoom
in een behandelbaar stadium te diagnosticeren. Met standaard endoscopie is het
echter moeilijk om gebieden met HGIN/vroegcarcinoom te identificeren in een BO.
Daarom worden er bij de afwezigheid van zichtbare afwijkingen willekeurig
biopten genomen uit de BO om histologisch te evalueren of er neoplasie aanwezig
is. Met random biopten kunnen vroege neoplastische afwijkingen echter worden
gemist (sampling error).
De endoscopische detectie van vroege neoplasie kan worden verbeterd door het
gebruik van Endoscopic Tri-Modal Imaging (ETMI). Dit systeem combineert wit
licht endoscopie (WLE) en autofluorecentie imaging (AFI) voor primaire detectie
van vroege neoplasie en narrow-band imaging (NBI) voor gerichte inspectie van
verdachte gebieden. In een recente internationale multicenter studie verhoogde
AFI de sensitiviteit voor de detectie van vroege neoplasia van 53% naar 90% in
vergelijking met WLE alleen. Aanvullende inspectie met NBI van AFI-positieve
gebieden verlaagde de vals-positieve bevindingen met AFI van 81% naar 26%. Ook
de voorlopige resultaten van een internationale multicenter gerandomizeerde
cross-over studie laten zien dat AFI de detectie van vroege neoplasie met 40%
verhoogt, maar gepaard gaat met een hoog aantal vals-positieve bevindingen
(i.e. afwezigheid van HGIN/EC in biopten). Het aantal vals-positieve
bevindingen werd echter gereduceerd van 72% naar 47% met NBI, maar 8
afwijkingen die histologisch wel vroege neoplasie bevatten werden met NBI
beoordeeld als onverdacht.

Voor Endoscopische Quad-Modal Imaging (EQMI) wordt een vierde imaging techniek
aan het ETMI systeem toegevoegd: probe-based confocale laser endomicroscopie
(pCLE), een nieuwe endoscopische imaging techniek die tijdens de endoscopie
real-time histologische beelden oplevert. Evaluatie met pCLE van AFI-positieve
gebieben zou een betere benadering kunnen zijn om het hoge aantal
vals-positieve bevindingen te reduceren dan evaluatie met NBI. Bovendien kan
aan de hand van de optische histologie die met pCLE wordt verkregen tijdens de
endoscopie worden bepaald of een gebied verdacht is voor neoplasie, en dit
gebied zou dan gelijk behandeld kunnen worden met endoscopische resectie. Dit
zou het nemen van biopten en het wachten op de histologische evaluatie door de
patholoog overbodig kunnen maken.

In patienten die endoscopische surveillance ondergaan voor BO en patienten die
zijn verwezen voor endoscopische work-up van BO met vroege neoplasie, willen
wij evalueren of EQMI, bestaande uit ETMI in combinatie met pCLE, de juistheid
voor de detectie van vroege neoplasie verhoogt (studie fase 1).
Bovendien willen wij evalueren of real-time pCLE inspectie, meteen gevolgd door
endoscopische resectie van afwijkingen die verdacht zijn voor vroege neoplasie,
een geschikt alternatief is vergeleken met de huidige standaard waarbij eerst
biopten worden genomen van afwijkingen voor histologische evaluatie alvorens
een endoscopische resectie wordt gepland (studie fase 2).

Voor deze prospectieve multicenter studie (Amsterdam, Nottingham, München,
Jacksonville), zal een totaal van 60 patienten worden geincludeerd.

Tijdens de endoscopie wordt de BO geinspecteerd met WLE om verdachte
afwijkingen te detecteren, alle bevindingen worden genoteerd. Vervolgens wordt
de BO geinspecteerd met AFI en de locatie, grootte en het macroscopische type
van alle additioneel gedetecteerde gebieden worden genoteerd. Alle
AFI-positieve gebieden worden gemarkeerd met argon plasma coagulatie en nader
beoordeeld met NBI en, na intraveneuze toediening van 2.5ml fluoresceine (10%),
met pCLE. Tijdens NBI en pCLE inspectie worden de gemarkeerde gebieden
geclassificeerd als 'verdacht voor neoplasie', 'normaal', of 'indefinite'.
Tijdens fase 1 van deze studie zullen uit alle gemarkeerde gebieden twee
biopten worden genomen voor histologische correlatie.
Tijdens fase 2 van deze studie zullen alle gebieden die met pCLE
geclassificeerd werden als verdacht voor neoplasie gelijk verwijderd worden met
een endoscopische resectie. Van alle gebieden die met pCLE geclassificeerd
werden als normaal of indefinite zullen twee biopten worden genomen voor
histologische evaluatie.

Alle biopten en endoscopische resectie preparaten zullen worden beoordeeld op
de aanwezigheid van neoplasie door dezelfde expert gastro-enterologisch
patholoog.

De kans op de algemene risico's geassocieerd met gastroscopie, zoals lichte
beschadiging van de keel door introductie van de endoscoop, slikklachten en
retrosternale pijn, worden niet verhoogd door het gebruik van ETMI voor
detectie van neoplasie en pCLE voor optische histologie.
Tijdens de endoscopische resectie kan er een bloeding optreden (3.3%) die
meestal endoscopisch kunnen worden behandeld. Ook is er een risico op slokdarm
perforatie (2.4%), dit kan meestal endoscopisch en conservatief worden
behandeld.