NAVA op de IC Kinderen en IC Neonatologie:
praktisch toepasbaar bij ongecompliceerde beademing van kinderen van 0-18 jaar?
Een feasibility studie

Het doel van mechanische ventilatie is het overnemen en ondersteunen van de
respiratoire functie van de patiënt om deze een kans te geven te herstellen van
een ziekte. De ideale beademingsmachine beschadigt de ademhalingsspieren en het
longparenchym niet. Uit onderzoek is gebleken dat overbeademing of
insufficiënte beademing is geassocieerd met potentiële morbiditeit en
mortaliteit. Bij conventionele beademing triggert de patiënt de machine om een
bepaalde druk of flow te genereren. De machine reageert pas op het moment dat
de borstkas uitzet en er druk- of flow veranderingen optreden in het
slangsysteem van de machine. Dat leidt tot een vertraging van de
beademingsslag. De ideale machine meet de activiteit van het respiratoire
neurale systeem. Zodoende kan een juist tidal volume worden verkregen, en
derhalve betere synchronisatie tussen patiënt en beademingsmachine.
De firma MAQUET heeft in 2007 Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA)
geïntroduceerd. Dit is een door de patiënt geïnitieerde beademingsmodus op de
Servo-i waarbij de beademingsondersteuning wordt getriggerd door elektrische
activiteit van het middenrif. Een belangrijk onderdeel is de zogeheten
Edi-katheter, een soort maagsonde die naast een voedingsmogelijkheid ook
sensoren bevat die de elektrische activiteit van het diafragma meten. Vanuit de
hersenen gaat een ademprikkel via de zenuwbanen (nervus phrenicus) naar het
diafragma. Dat is het moment dat de patiënt wil inademen en de apparatuur in
werking wordt gesteld. Wil de patiënt veel lucht, dan is er meer elektrische
activiteit op het diafragma. Andersom, als de patiënt minder lucht wil, dan is
er minder elektrische activiteit.
Uit de eerste experimentele studies met NAVA blijkt een betere synchronisatie
tussen de patiënt en de beademingsmachine alsmede een efficiënt ontladen van de
ademhalingsspieren. Dit duidt op een meer natuurlijk adempatroon.
Voor welke patiëntengroepen NAVA een toegevoegde waarde heeft moet onderzocht
worden. Naar verwachting zullen de patiënten comfortabeler kunnen ademen, zelfs
degenen die kans lopen op dynamische hyperinflatie. De vraag blijft of dit ook
geldt voor kinderen aan de beademing. Er dient onderzocht te worden of NAVA bij
beademde kinderen een klinisch voordeel heeft t.o.v. conventionele beademing.

Testen van de toepasbaarheid van NAVA in de klinische praktijk bij beademde
kinderen van 0-18 jaar op de IC Kinderen (ICK) en bij beademde neonaten van de
IC Neonatologie (ICN) van het Erasmus MC -Sophia Kinderziekenhuis.

Design
Prospectieve observationele pilot study met interventie.

NAVA testen. Er wordt eerst 3 uur gemeten zonder NAVA met de Edisonde in situ. Daarna wordt er 3 uur gemeten met NAVA. De interventie is NAVA aanzetten en observeren wat er gebeurt.

Er zijn geen directe voordelen voor het kind. Pas later, als we voldoende
metingen hebben gedaan, weten we of NAVA zorgt voor een snellere afbouw van de
beademing en meer comfort.De uitslag van het onderzoek is vooral voor de
toekomst van belang. Andere kinderen kunnen ervan profiteren.
Een mogelijk nadeel van deelname is dat een al aanwezige maagsonde extra
vervangen moet worden door een speciale maagsonde, die de elektrische signalen
kan meten. Via deze speciale sonde kan ook voeding gegeven worden. De huidige
sonde wordt echter ook regelmatig verwisseld.
Pas nadat het kind de speciale maagsonde in heeft kan het elektrische signaal
van het middenrif worden gemeten. Om de twee methodes te kunnen vergelijken
willen we eerst 3 uur meten met de gewone beademing. Daarna willen we nog eens
3 uur meten met de NAVA beademing. Dus pas in de tweede periode reageert de
machine aan de hand van het elektrische signaal van het middenrif. Tijdens deze
periode is er continu een onderzoeker aanwezig. Als het kind voor langere tijd
aan de beademing ligt willen we later wellicht nog eens vragen aan de ouders
of we 6 uur mogen meten. Meer dan twee keer meten zal echter niet gebeuren. De
speciale maagsonde zal na het meten blijven zitten en gebruikt worden als
voedingssonde. Net zo lang totdat het kind de sonde niet meer nodig heeft of
deze wordt vervangen volgens het beleid van de afdeling.
Risico's zullen beperkt zijn als de stopcriteria goed gehanteerd worden, een
uur na starten van NAVA. Mocht de patiënt klinisch verslechteren t.o.v. de
periode van conventionele beademing hanteren wij de volgende stopcriteria:
- Inspiratoire druk > 25 cm H20 voor ICN en > 35 cm H2O voor ICK
- Ademfrequentie > 80-100 / min
- Oplopend EtC02 > 2Kpa in vergelijking met een meting tijdens conventionele
beademing
- Discomfort bij kinderen (ICK): COMFORT score >=23 of COMFORT score 11-22 en
VISS = 1 (onvoldoende gesedeerd)
- Discomfort bij neonaten (ICN): COMFORT Neo score >= 14.