Postoperatieve pijnbehandeling middels continue epidurale toediening van bupivacaine/sufentanil versus bupivacaine/morphine bij patienten na een grote chirurgische ingreep.

Continue epidurale analgesie (CEA) is een bekende en effectieve methode voor
postoperatieve pijnbehandeling na grote cardiothoracale, bovenbuik- of
urologische chirurgie dan wel grote ingrepen aan de onderste extremiteit.
In de literatuur is geen consensus over de beste medicatie voor continue
epidurale analgesie. Er is geen wetenschappelijk bewijs welk(e) middel(-en) een
optimale analgesie geven.
Locaal anesthetica of opioïden alleen worden niet geadviseerd . Het toevoegen
van opioïden aan bupivacaïne voor postoperatieve pijnbehandeling is breed
geaccepteerd en is algemeen bekend als effectieve medicatie voor continue
epidurale analgesie.
Morfine, sufentanil en fentanyl zijn de meest gebruikte opioïden. Het is niet
bekend welke van deze drie opioïden de beste resultaten geeft in combinatie
met een locaal anestheticum voor continue epidurale anesthesie.

1.1 Standaard behandeling
In het UMCU wordt voor postoperatieve epidurale pijnbehandeling sinds lange
tijd gebruik gemaakt van een oplossing van morfine 0,08 mg/ml in bupivacaïne
2,5 mg/ml, 4-6 ml/h (zie bijlage 1).
Misselijkheid, braken en jeuk zijn bekende bijwerkingen van epidurale
analgesie. Misselijkheid en braken kan veroorzaakt worden door de toegediende
opioïden, maar ook door cardiovasculaire depressie. Jeuk komt frequent voor na
epiduraal of intrathecaal toegediende opioïden en waarschijnlijk vaker bij
morfine dan bij de meer lipofiele opioïden als fentanyl en sufentanil.
Circulatoire en respiratoire complicaties kunnen eveneens optreden bij
epidurale analgesie. Circulatoire complicaties zijn afhankelijk van het
specifieke locaal-anestheticum dat wordt toegediend, de dosis van het
locaal-anestheticum, eventuele toevoeging van adrenaline aan het
locaal-anestheticum, en de pre-existente haemodynamische conditie van de
patiënt in combinatie met de mate van sympaticusblokkade.
Respiratoire complicaties en meer specifiek vroege of late ademhalingsdepressie
kan worden veroorzaakt door toediening van opioïden epiduraal. Deze
ademhalingsdepressie wordt altijd vooraf gegaan door progressieve sedatie.

1.2 Evaluatie pilot studie
In 2006 werd het UMCU protocol postoperatieve epidurale pijnbehandeling
geëvalueerd (zie bijlage 2): 448 patiënten (228 mannen en 220 vrouwen) die een
grote operatie moesten ondergaan kregen een epidurale katheter geplaatst voor
postoperatieve epidurale pijnbehandeling.
Alle patiënten kregen standaard paracetamol 4 maal daags 1000 mg supp. of per
os en diclofenac 3 maal daags 75 mg per os tenzij dit gecontra-ïndiceerd was.
Pijnbehandeling via continue epidurale analgesie vond plaats volgens protocol.
Gekeken werd naar de pijnscores 24 uur na de operatie en naar bijwerkingen van
de toegediende medicatie.
Pijn werd gemeten 24 uur na de ingreep: 36% van de patiënten had matige en/of
ernstige pijn (VAS >4) bij bewegen, 12% zelfs ernstige pijn (VAS>7) .
24,3% van de 448 patiënten klaagde over misselijkheid, 8% van hen braakte ook.
Jeuk kwam voor bij 29,5% van de patiënten. Zowel misselijkheid en braken als
jeuk kwam significant vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
Circulatoire en respiratoire complicaties deden zich niet voor.
Ondanks de hoge pijnscores bij meer dan één derde van de patiënten en het
relatief frequent voorkomen van bijwerkingen was driekwart van de patiënten
tevreden over de pijnbehandeling.

1.3 Onderzoek
Uit bovengenoemde evaluatie kan worden geconcludeerd dat het door ons gebruikte
protocol voor postoperatieve epidurale pijnbehandeling bij een onvoldoende
aantal mensen tot het gewenste resultaat, namelijk adequate pijnbehandeling,
leidt.
In de literatuur wordt steeds vaker de combinatie bupivacaïne/sufentanil
genoemd als optimale medicatie voor continue epidurale analgesie. Verschillende
auteurs gebruiken een grote variatie in volume en concentratie van beide
middelen. De toegediende uurdosis verschilt echter weinig: 7,5-15mg bupivacaïne
en 5-10 µg sufentanil per uur. Eén studie toonde duidelijk aan dat de
toegediende dosis per uur en niet de concentratie of de pompsnelheid de
belangrijkste factor is met betrekking tot pijnstillende werking . Echter de
studie van Smithuis et all laat zien dat een hoge inloopsnelheid van epidurale
bupivacaine met sufentanil tot een significante vermindering leidt in
additioneel morfine gebruik de eerste 2 dagen postoperatief.
Studies die een vergelijking maken in bijwerkingen van alleen locaal
anestheticum versus locaal anestheticum plus sufentanil laten sterk wisselende
percentages bijwerkingen zien; de incidentie van jeuk varieerde van 5-23% en
van PONV 8-35%2 bij toevoeging van sufentanil.
Wij hebben slechts één studie gevonden die bupivacaïne/morfine vergelijkt met
bupivacaïne/sufentanil : Deze studie liet geen verschil zien in pijnscores, de
incidentie van jeuk (69%) en PONV (29%) was in beide groepen gelijk.

Referenties:
Kavanagh B, Katz J, Sandier A. Pain control after thoracic surgery. A review of
current techniques. Anesthesiology 1994; 81: 737-59.
Mourisse J, Hasenbos M, Gielen M, e.a. Epidural bupivacaïne, sufentanil or
the combination for post-thoracotomy pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
1992; 36; 70-4.
Dijk van J. Continuous epidural analgesia with bupivacaïne and morphine after
major surgery in 2006: pain and side effects. Study not publiced. (zie poster
in bijlage 2)
Laveaux M, Hasenbos M, Harbers J, Liem T. Thoracic epidural bupivacaïne plus
sufentanil: high concentration/low volume versus low concentration/high volume.
Reg. Anesth 1993; 18: 39-43.
Smithuis P, Bruinsma R, Giezeman M, Kalkman C, Schobben A. Hoge
inloopsnelheid effectiever dan lage. Pharmaceutisch Weekblad 2004, 139(47);
1554-1556.
Broekema A, Gielen M and Hennis P. Postoperative analgesia with continuous
epidural sufentanil and bupivacaïne: a prospective study in 614 patients.
Regional Anesthesia and Pain Management 1996; 82; 754-9.
Brodner G, Mertes N, Van Aken H, e.a. What concentration of sufentanil should
be combined with ropivacaine 0.2% wt/vol for postoperative patient-controlled
epidural analgesia? Anesthesia and Analgesia 2000; 90; 649-57.
Tuncel G, Ozalp G, Savli S, e.a. Epidural ropivacaine or
sufentanil-ropivacaine infusions for post-thoracotomy pain. European Journal of
Cardio-thoracic Surgery 2005; 28; 375-9.
Broekema A, Veen A, Fidler V, e.a. Postoperative analgesia with intramuscular
morphine at fixed rate versus epidural morphine or sufentanil and bupivacaïne
in patients undergoing major abdominal surgery. Anesthesia and Analgesia 1998;
87; 1346-53.

In veel ziekenhuizen, zowel nationaal als internationaal, wordt in toenemende
mate gebruikt gemaakt van een oplossing bupivacaïne/sufentanil voor
postoperatieve continue epidurale analgesie. Ook het Wilhelmina
KinderZiekenhuis (WKZ), UMCU, is recent overgegaan op toediening van
bupivacaïne/sufentanil in plaats van bupivacaïne/morfine.
De indruk bestaat dat deze combinatie een betere pijnstilling en minder
bijwerkingen heeft dan de tot op heden gebruikte bupivacaïne/morfine oplossing.

Het doel van deze studie is een vergelijking te maken tussen pijnstillend
effect en bijwerkingen van continue epidurale toediening van bupivacaïne/
sufentanil en bupivacaïne/morfine. bij volwassen patiënten die een grote
chirurgische ingreep moeten ondergaan waarbij de bupivacaïne concentratie
gelijk wordt gehouden in beide groepen

• monocenter
• prospectieve,
• dubbelblinde,
• gerandomiseerde,
• gecontroleerde klinische interventie.

Interventies: group BM: bupivacaïne 2.5 mg/ml + morphine 0.08 mg/ml group BS: bupivacaïne 2.5 mg/ml + sufentanil 1 ug/ml

Niet anders dan met conventionele zorg.