urethrale steunfunctie na SC bij vrouwen met stuitligging a terme

Zwangerschap en bevalling veroorzaken urine-incontinentie bij veel vrouwen. 40%
van de zwangeren heeft rond de achtendertigste week incontinentieklachten.
Anatomische en hormonale veranderingen zouden een rol spelen. Nieuwere
inzichten in het probleem van urine incontinentie benadrukken het belang van de
functie van de bekkenbodemspieren, de musculus levatores, gëinerveerd door de
nervus pudendus. Zij dienen ter positionering van de blaas urethra overgang en
oefenen op die manier direct afsluitende krachten uit.
Bekkenbodemdysfunctie geeft behalve urine-incontinentie ook sexuele klachten,
prolaps, en fecale incontinentie.

Waarschijnlijk wordt de bekkenbodem door vaginale baring maar vooral door
obstetrische interventies zoals onder andere forcepsextractie en episiotomie
aanzienlijk beschadigd.
De vraag is hoe groot de rol van vaginale bevalling is bij het ontstaan van
bekkenbodemdysfunctie. Bekkenbodemproblematiek komt vooral voor bij oudere
patiënten waarbij sprake is van onderliggend lijden.

Het wordt steeds gebruikelijker voor vrouwen om te vragen naar een primaire
sectio, gebaseerd op het idee dat een primaire sectio zou beschermen tegen
bekkenbodemproblematiek. Volgens een aantal studies is gebleken dat een
vaginale baring gepaard gaat met een verhoogd risico op incontinentie
vergeleken met een primaire sectio. Een primaire sectio is niet geassocieerd
met een grote reductie van urine- en fecale incontinentie. Het risico van
post-partum stress-incontinentie moet worden afgewogen tegen maternale en
foetale morbiditeit en mortaliteit.

Na een vaginale partus wordt een significante afname van de urethrale sluitdruk
geconstateerd. Uit eerder onderzoek is gebleken dat bij nulliparae die een
spontane vaginale baring hadden, de mobiliteit van de bekkenbodem bij
drukverhogende momenten toenam zes weken post-partum. De mobiliteit was zes
maanden post-patum afgenomen voor knijpen en persen, maar voor hoesten bleef
het significant hoger ten opzichte van de controle-groep.

Door middel van perineale echografie wordt de positie van en mobiliteit van de
urethro-vesicale overgang gemeten met als referentiepunt de symphisis pubis.
Wij doen dit bij primiparae die een primaire sectio ondergaan. Het doel van ons
onderzoek is om te onderzoeken wat de invloed van graviditeit en puerperium op
de functie van de bekkenbodem is bij vrouwen zonder vaginale baring. Het is
onbekend in hoeverre het de zwangerschap of de bevalling is die veranderingen
van bekkenbodem teweegbrengen.

Hoe verandert de functie van de bekkenbodem bij vrouwen die een primaire sectio
ondergaan, hoe verhoudt deze verandering zich ten opzichte van de verandering
zoals die bekend is bij vrouwen die een vaginale baring hebben ondergaan?

Materiaal en methode
Patiënten en methode
Met de uitvoering van het onderzoek wordt gestart in 2009. De looptijd bedraagt
ongeveer 1 jaar. De patiënten worden geïncludeerd in het Martini Ziekenhuis te
Groningen afdeling Gynaecologie en Obstetrie. Alle deelnemende vrouwen zijn
nulliparae die een primaire sectio ondergaan bij een zwangerschapsduur van 37
tot 40 weken in verband met stuitligging. De patiënten hebben buiten de
zwangerschap geen incontinentie- of prolapsklachten. Vrouwen die bekend zijn
met uterusanomalieën en/of neurologische aandoeningen en vrouwen die eerder
zijn geopereerd in het urogenitaal gebied, worden geëxcludeerd.
Alle patiënten krijgen mondelinge en schriftelijke informatie en geven
schriftelijk toestemming voor deelname van het onderzoek. Vrouwen worden drie
keer gezien, één keer vóór de sectio caesarea één keer zes weken post-sectio en
één keer 6 maanden post-sectio. De elasticiteit van de bekkenbodem wordt
beoordeeld met een perineale echoscopie in steensnede ligging.
Perineale echografie wordt uitgevoerd met een Aloka 600 echo-apparaat met een
curved array probe (3.5 Mhz). Het blaasvolume mag varieren van 150 tot 300 ml.
De positie van de Urethro Vesicale Junction (UVJ) wordt vastgesteld in rust,
tijdens persen, tijdens hoesten en bij aanspannen van de levatoren. Het os
pubis wordt gebruikt als referentiepunt. Simultaan met de perineale echografie
wordt de abdominale druk gemeten met behulp van een hoog in de vagina
geplaatste micro tip catheter. Op deze manier worden on-line per seconde acht
beelden met bijbehorende abdominale drukken vastgelegd zodra tijdens hoesten of
persen het tevoren ingestelde triggerniveau wordt gehaald. Bij hoesten staat
dit ingesteld op 70 cm H2O, bij persen op 50 cm H2O. Bovendien wordt bij elke
meting de maximale knijpkracht gemeten door de patiënte maximaal aan te laten
spannen zonder abdominale drukverhoging. De maximale elevatie van de UVJ wordt
gemeten conform de eerdere hoekmetingen. De metingen worden off-line
uitgewerkt, waarbij verplaatsing van de UVJ gerelateerd wordt aan de symfyse.
Op deze manier worden data sets verkregen van aan tijd gerelateerde druk en
positieverandering van de UVJ. Omdat de drukken en de positieveranderingen
dezelfde tijdsrelatie hebben is het mogelijk de resultaten zodanig te bewerken
dat een relatie wordt weergegeven tussen druk- en positieverandering. De
hellingshoek van de lijn die deze relatie weergeeft wordt verondersteld een
karakteristiek van de bekkenbodem mobiliteit te zijn, de verplaatsing
coëfficiënt.
Voor het uitvoeren en analyseren van de metingen wordt gebruik gemaakt van een
computergestuurde opstelling (UPS 2020/US met video-optie met cine-loop,
Medical Measurement Systems, Enschede), welke na *getriggerd* te zijn op
geleide van een bepaalde drukstijging, de echobeelden digitaliseert en opslaat
ter analyse. Derhalve kan rond het moment van de beweging zeer nauwkeurig de
mobiliteit van de UVJ in beeld worden gebracht. Bovendien voorziet deze
opstelling in een uitgebreid softwarepakket ter analyse van de uitgevoerde
metingen.
De studie zal aan de RTPO Leeuwarden en de LMETC van het Martini Ziekenhuis te
Groningen worden voorgelegd.
Statistiek
Dataverwerking vindt plaats met SPSS. Alle metingen worden in duplo verricht.
Omdat de analyse later wordt verricht worden uitbijters pas bij de bewerking
gedetecteerd. Indien de duplometing buiten het 95% betrouwbaarheidsinterval van
de eerste meting ligt wordt de gehele meting niet geaccepteerd voor verdere
bewerking. Data worden volgens de Kolmogorov-Smirnov test geanalyseerd op
normaliteit. Of er verandering is van het aantal incontinente zwangeren wordt
bepaald met de chi-kwadraat test voor trend. De Visual Analogue Scale wordt
geanalyseerd met behulp van de ANOVA test met Bonferroni correctie. Om de
longitudinale effecten van perineale echografie en drukmeting te analyseren
wordt gebruik gemaakt van de Friedman*s variantie analyse voor trends. De
resultaten zullen tot een manuscript verwerkt worden en ter publicatie worden
aangeboden aan een internationaal vakblad.

zie materiaal en methode