Onderzoek naar massaal bloedverlies met behulp van thromboelastografie

Het behandelen van kinderen met massaal bloedverlies is een groot klinisch
probleem (1). Klassieke behandelstrategieen kunnen de balans van de hemostase
ernstig verstoren door hetzij verdunnen van het bloed dan wel doordat er grote
risikos op veredere bloeding ontstaan (2,3). Om deze reden worden veel
bloedprodukten tijdens operaties die gepaard gaan met massaal bloedverlies
gebruikt. Echter het gebruik van bloedprodukten kan leiden tot het risiko van
overdracht van bepaalde infecties, onderdrukking of verandering van het
immuunsysteem, TRALI, e.d.(1,4). Bovendien hebben de hoge kosten tezamen met
het risiko op verworven complicaties door de bloedprodukten geleid tot het
advies van het CBO om zoveel mogelijk het gebruik van bloedprodukten te
beperken (5). Andere belangrijke redenen voor dit advies waren de terugloop van
beschikbare bloedproducten en de oplopende kosten voor het bereiden van de
verschillende bloedprodukten mede met het oog op de veiligheidseisen (6-8).
De stollingsuitslagen voorafgaande aan een grote ingreep met mogelijk massaal
bloedverlies bleken geen voorspelling te geven over de effecten van het massale
bloedverlies tijdens/na de operatie (9).
Primaire non-syndromale craniosynostose wordt chirurgisch gecorrigeerd rond de
leeftijd van 10 maanden. De operatie kan leiden tot een gemiddeld verlies van
60-100% van het circulerende bloedvolume (10,11). Vandaar dat deze operatie kan
dienen als een model voor massaal bloedverlies bij overigens gezonde kinderen.
In het Sophia Kinderziekenhuis worden jaarlijks meer dan 100 kinderen met een
craniofaciale afwijking geopereerd, dit komt overeen met bijna 90% van al
dergelijke operaties in Nederland.
Thromboelastografie is een maat voor de effecten van bloedverlies op de gehele
bloedstolling (12). Het registreert de interactie tussen bloedplaatjes en
stollingseiwitten die leidt tot de vorming van een stolsel, en uiteindelijk
weer tot oplossen van het stolsel (fibrinolyse). Twee TEG technieken zijn
beschikbaar: ROTEM en TEG. Beide methoden worden als betrouwbaar afgegeven. Het
gebruik van deze technieken bij kinderen is nooit uitgetest. Door het toepassen
van TEG bleek bij volwassenen het gebruik van bloedproducten en daarmee het
risiko op hieraan gerelateerde complicaties, tijdens en na operaties
significant af te nemen (4, 13). Immers de uitslagen van TEG leidden ook tot
andere adviezen dan alleen bloedproducten; zoals antifibrinolytische medicatie,
fibrinogeen concentraat, of bijvoorbeeld geactiveerd factor VII. Zeker bij
kinderen met een nog zeer lange levensverwachting lijkt implementatie van TEG
analyses tijdens grote OK's zeer interessant gericht op het zo min mogelijk
toedienen van bloedproducten en op het zo adekwaat en snel mogelijk herstellen
van het massale bloedverlies tijdens sommige operaties.

REFERENTIES
1.New HV. Paediatric transfusion. Vox Sang 2006;90(1):1-9.
2.Hobisch-Hagen P. Hemodilution and coagulation. An overview. Minerva
Anestesiol 2002;68(4):178-81.
3.Ng KF, Lam CC, Chan LC. In vivo effect of haemodilution with saline on
coagulation: a randomized controlled trial. Br J Anaesth 2002;88(4):475-80.
4.Spiess BD, Gillies BS, Chandler W, Verrier E. Changes in transfusion therapy
and reexploration rate after institution of a blood management program in
cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9(2):168-73.
5.CBO KvdG. Richtlijn Bloedtransfusie, Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO. 2004.
6.Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking to the
future. Lancet 2003;361(9352):161-169.
7.Greinacher A, Fendrich K, Alpen U, Hoffmann W. Impact of demographic changes
on the blood supply: Mecklenburg-West Pomerania as a model region for Europe.
Transfusion 2007;47(3):395-401.
8.McCarthy LJ. How do I manage a blood shortage in a transfusion service?
Transfusion 2007;47(5):760-2.
9.Dorman BH, Spinale FG, Bailey MK, Kratz JM, Roy RC. Identification of
patients at risk for excessive blood loss during coronary artery bypass
surgery: thromboelastography versus coagulation screen. Anesth Analg
1993;76(4):694-700.
10.Tuncbilek G, Vargel I, Erdem A, Mavili ME, Benli K, Erk Y. Blood loss and
transfusion rates during repair of craniofacial deformities. J Craniofac Surg
2005;16(1):59-62.
11.Hildebrandt B, Machotta A, Riess H, Kerner S, Ahlers O, Haberl H, et al.
Intraoperative fresh-frozen plasma versus human albumin in craniofacial
surgery--a pilot study comparing coagulation profiles in infants younger than
12 months. Thromb Haemost 2007;98(1):172-7.
12.Salooja N, Perry DJ. Thrombelastography. Blood Coagul Fibrinolysis
2001;12(5):327-37.
13.Shore Lesserson L, DePerio M, Francis S, Vela Cantos F, Ergin A.
Thromboelastography guided transfusion algorithm reduces transfusions in
complex cardiac surgery. Anaesth Analg 1999;88:312-319

Het doel van dit onderzoel is om TEG parameters te verkrijgen bij kinderen die
tijdens een operatie massaal bloedverlies vertonen, zoals bij een
craniosynostose operatie; tevens willen wij de twee beschikbare methodes van
thromboelasthografie bij kinderen vergelijken: TEG en ROTEM.

In het Sophia Kinderziekenhuis Erasmusm MC zullen 50 kinderen die vanaf 1
februari 2009 achtereenvolgend in aanmerking komen voor craniofaciale chirurgie
tijdens de operatie gemonitored worden m.b.v. thromboelastografisch onderzoek
met behulp van zowel de TEG-techniek als de ROTEM-techniek. Hiertoe wordt op
gezette tijden (6 maal) tijdens de operatie 5 ml extra bloed uit een bestaande
infuuslijn afgenomen. Op het specieel hematologisch laboratorium worden de
monsters door een ervaren analiste bewerkt. De resultaten worden niet voor de
behandeling van de patienten gebruikt.

geen belasting, patienten zijn onder narcose