(Patho)Fysiologische aspecten van de galzout-FXR-FGF19-as: potentiële consequenties voor de ziekte van Crohn.

Na een maaltijd evacueert galblaascontractie galzouten naar de darm, met
vervolgens galzouttransport naar het ileum en reabsorptie in de
enterohepatische circulatie d.m.v. actief transport. In de enterocyt van het
ileum activeren galzouten de galzout-nucleaire receptor FXR met als resultaat
dat: 1. toxische intracellulaire galzoutconcentraties in de enterocyt en de
levercel worden voorkomen door regulatie van de expressie van verschillende FXR
targetgenen betrokken bij het intracellulaire galzouttransport en
galzoutneosynthese; 2. een ileale 'rem' wordt geactiveerd door verhoogde
expressie van het FXR targetgen Fibroblast Growth Factor (FGF) 19, die, na
secretie door de ileale cel, functioneert als hormoon dat zorgt voor de
overgang van post-prandiale naar vastende fase, inclusief galblaasdilatatie; 3.
een adequate intestinale barrièrefunctie en antibacteriële verdediging wordt
gehandhaafd (die beiden verstoord zijn in IBD) door regulatie van de expressie
van verschillende vermoedelijke FXR targetgenen. Bij patiënten met M. Crohn is
de absorptie van galzouten in het ileum naar de enterohepatische circulatie
beperkt, danwel door actieve ileale ontsteking, danwel door een snellere
passage door de dunne en dikke darm. Onze hypothese is, dat dit leidt tot een
verminderde activatie van FXR en FXR targetgenen betrokken bij de
antibacteriële verdediging van de darm. Ook zou een verminderde ileale FXR
expressie (bv. door polymorfismen in het FXR gen) kunnen leiden tot minder
activatie van de de FXR receptor bij patiënten met M. Crohn.

Het bestuderen van de rol van de galzout-FXR-FGF19-as in patiënten met een in
remissie zijnde Crohnse colitis.

Patienten die een coloscopie moeten ondergaan ter uitsluiting van significante
darmpathologie of ter surveillance in het kader van langerbestaande Crohnse
colitis die voldoen aan de in- en exclusiecriteria, zullen door de behandelend
arts of de onderzoeker gevraagd worden deel te nemen aan het onderzoek. Na een
schriftelijke informed consent te hebben ontvangen, vult de patiënt vanaf twee
weken voor de coloscopie gedurende 7 dagen een vragenlijst over de klinische
ziekte-activiteit in. Zeven dagen voor de coloscopie bezoekt de patiënt nuchter
de afdeling Endoscopie van de Maag-, Darm- en Leverziekten. Hier wordt de
'klinische activiteitsindex' aan de hand van de ingevulde vragenlijst bepaald,
wordt een echografie van de galblaas verricht ter bepaling van het nuchtere
galblaasvolume en wordt uit een infuusnaald 3 ml bloed afgenomen ter bepaling
van het nuchtere FGF19. Tevens wordt er 10 ml bloed afgenomen voor DNA analyse,
indien de patient hiervoor toestemming geeft. Vervolgens neemt de patiënt
chenodeoxycholzuur (15 mg/kg) in. Na inname wordt gedurende 6 uur elk uur 3 ml
bloed afgenomen en elk uur het galblaasvolume bepaald. Indien de patiënt hier
geen toestemming voor geeft, zal slechts eenmaal 3 ml bloed worden afgenomen
d.m.v. een venapunctie en eenmaal een echografie van de galblaas worden
verricht. De volgende zes dagen neemt de patiënt bij het naar bed gaan
chenodeoxycholzuur in (15 mg/kg). Indien de patiënt hiervoor toestemming geeft,
verzamelt hij/zij de dag vóór de coloscopie zijn/haar ontlasting gedurende 24
uur. De dag van de coloscopie blijft de patiënt nuchter maar neemt nog één maal
chenodeoxycholzuur in. Voorafgaand aan de coloscopie wordt er opnieuw een
echografie van de galblaas verricht en wordt er 8 ml bloed afgenomen. Daarna
volgt gedurende vier uur de darmvoorbereiding op de afdeling. Vervolgens vindt
de klinisch geïndiceerde coloscopie plaats waarbij er, naast eventueel
routinematig genomen biopten, 3 extra ileum- en 3 extra coecumbiopten worden
genomen die in vloeibaar stikstof worden geplaatst en op -80 graden celcius
worden bewaard ter bepaling van mRNA expressie niveaus voor FXR, Angiogenin 1,
FGF19, iNOS, CAR12 en andere FXR effectorgenen op een later moment. De
procedures die patiënten moeten ondergaan worden weergegeven in figuur 1 en 2
in het protocol.

Bij dit onderzoek zal gebruikt worden gemaakt van de stof chenodeoxycholzuur (CDCA). CDCA is een van nature in het lichaam voorkomend galzout en wordt in dit onderzoek gedurende acht dagen in tabletvorm ingenomen. CDCA wordt opgenomen in het ileum en stimuleert vervolgens de nucleaire receptor FXR. Er is al uitgebreid ervaring met chenodeoxycholzuur bij de behandeling van patiënten met galstenen.

- Voor dit onderzoek zal eenmaal telefonisch contact worden gelegd met de
patiënt. Dit contact zal maximaal 10 minuten in beslag nemen.
- De patiënt zal één extra bezoek aan het UMC Utrecht brengen. Tijdens dit
bezoek, dat ongeveer 7 uur duurt, zal er zevenmaal 3 ml bloed worden afgenomen
uit een infuusnaald en zal er zevenmaal een echografie van de galblaas worden
gemaakt. Indien de patiënt hier geen toestemming voor geeft, zal slechts
eenmaal 3 ml bloed worden afgenomen en eenmaal een echografie van de galblaas
worden verricht. Tevens zal er tijdens dit bezoek, indien hier toestemming voor
wordt gegeven, 10 ml bloed worden afgenomen voor SNP-bepaling in de toekomst.
- Indien de patient hiertoe bereid is, zal hij/zij gedurende 24 uur zijn/haar
ontlasting verzamelen op de dag voorafgaand aan de coloscopie.
- Tijdens het onderzoek wordt gebruik gemaakt van chenodeoxycholzuur (CDCA). Er
zijn geen ernstige bijwerkingen bekend bij het gebruik van CDCA. Bij sommige
patiënten kan er een lichte toename van de ontlastingsfrequentie ontstaan en
zelden wordt er een geringe verhoging van de leverenzymen ontdekt. Deze
bijwerkingen zijn echter reversibel na stoppen van de CDCA inname.
- Er zal op acht momenten (twee keer prikken; 7 afnames tijdens het eerste
bezoek en 1 afname op de dag van de coloscopie) 3 ml bloed worden afgenomen
voor FGF19 analyse. Indien deelnemers geen toestemming hiervoor geven, zal
slechts tweemaal 3 ml bloed worden afgenomen voor FGF19 analyse. Indien de
deelnemer hier toestemming voor geeft, zal tevens 10 ml bloed worden afgenomen
voor SNP-analyse. Daarnaast zal 5 ml bloed worden afgenomen voor analyse van
het bloedbeeld en leverenzymen op de laatste dag van de studie. In totaal zal
bij volledig consent dus 39 ml bloed worden afgenomen waarbij de deelnemer
slechts tweemaal geprikt hoeft te worden. A.g.v. de bloedafnames kan een
hematoom ontstaan.
- Voor het bepalen van het galblaasvolume zal er 8 maal (zeven maal tijdens het
eerste bezoek en eenmaal op de dag van de coloscopie) een echografie van de
galblaas worden verricht. Aan deze verrichting zijn geen risico's verbonden. De
patiënt zal hier ook weinig/geen hinder van ervaren. Indien de patient geen
toestemming geeft voor uurlijkse metingen tijdens het eerste bezoek, zal
slechts tweemaal een echografie van de galblaas worden verricht.
- De coloscopie zal worden verricht om klinisch geïndiceerde redenen. Hierbij
zullen er, indien geïndiceerd, biopten worden genomen. Doordat er tijdens de
coloscopie extra biopten van het ileum en coecum worden afgenomen, kan de
colonoscopie langer duren. Geschat wordt dat de duur van de colonoscopie met
enkele minuten wordt verlengd.