"Near infrared spectroscopy in stoma's en sublinguaal van septische en niet-septische Intensive Care patienten; effect van nitroglycerine, phenylephrine en noradrenaline.

Op de intensive care is het van belang om darmischaemie in een vroeg stadium te
signaleren. Globale darmischaemie (bijv. bij shock) is een belangrijke oorzaak
van multi orgaan falen (o.a Crit Care. 2005;9 Suppl 4:S13-9. Epub 2005 Aug 25).
Locale darmischaemie; bijvoorbeeld na darm of vaat operaties, moet snel en
adequaat behandeld worden. Momenteel zijn hier geen betrouwbare meet-methodes
voor; alleen maar indirecte parameters zoals serum lactaat. Scopie is
betrouwbaar maar vaak niet goed uitvoerbaar door slechte darmvoorbereiding of
om logistieke redenen (bijv. 's nachts). Verder is slechts een deel van de darm
te scopieren. Men zoekt dus naar technieken om de darmoxygenatie te meten. Near
infrared spectroscopie (NIRS) is een gevalideerde meetmethode op de duimmuis
voor meting van systemische weefsel oxygenatie. Metingen in of op stomas zijn
nog niet onderzocht en/of gepubliceerd. In een recente publicatie (Crit Care
Med. 2007 Apr;35(4):1055-60.) is wel m.b.v. SDF/OPS met een vergelijkbare probe
als de NIRS, onderzoek gedaan naar de microcirculatie in stoma's van 23 IC
patienten. In andere studies is met SDF/OPS onderzoek gedaan naar de
sublinguale microcirculaite bij septische Intensive Care patienten, en de
invloed van verschillende vasotonica. Echter, bij SDF/OPS wordt geen
weefseloxygenatie gemeten, i.t.t. de NIRS techniek. De voornaamste vraag van
dit onderzoek is, of NIRS een nieuwe methode zou kunnen zijn om darmischaemie
te objectiveren. Verder willen wij de invloed van vaatverwijders en
vasoconstrictoren op de NIRS meting in de darm meten, alsmede verschillen bij
septische of niet septische patienten. Vaatverwijders worden veel gebruikt op
de Intensive Care in de veronderstelling daarmee de darm perfusie c.q
oxygenatie te verbeteren maar hier is onvoldoende bewijs voor. Phenylephrine
wordt vaak tijdens de Anesthesie gebruikt voor peroperatieve haemodynamische
ondersteuning. Noradrenaline wordt vaak op de IC gebruikt bij septische
patienten voor haemodynamische ondersteuning. Mogelijk hebben vasoconstrictoren
een negatieve invloed op de darm-oxygenatie. Inzicht hierin zou het gebruik van
genoemde middelen kunnen beinvloeden. Daarnaast willen wij met NIRS data
vergaren over de sublinguale situatie; de effecten van vulling en vasotonica;
correlaties tussen NIRS in stoma en sublinguaal, verschillen op dag 1 en 3, en
een vergelijking maken met SDF/OPS data uit de literatuur.

Wat is de base-line StO2 (referentie waarde) in intestinale stoma's bij gezonde
patienten ?

Kan NIRS betrouwbaar darm-ischaemie detecteren ?
Wat is de invloed van vullings-status op de StO2- in het stoma en sublinguaal ?
Wat is de invloed van Nitroglycerine op de StO2-stomain het stoma en
sublinguaal ?
Wat is de invloed van Phenylephrine op de StO2-stoma in het stoma en
sublinguaal ?
Wat is de invloed van Noradrenaline op de StO2-stoma in het stoma en
sublinguaal ?
Is er een verschil in StO2 stoma base-line en bij interventie, tussen septische
en non-septische Intensive Care (IC) patienten ?
Is er een correlatie tussen NIRS data in het stoma en sublinguaal, op dag 1
resp. dag 3 ?
Is er een correlatie tussen NIRS data in het stoma resp. sublinguaal, en
SDF/OPS data in de literatuur ?
Is er een correlatie tussen NIRS data en systemische haemodynamische parameters
?

Vier en twintig Intensive Care patienten met een enterostomie worden
geincludeerd. Vijftig procent zijn septisch (ESICM criteria), en 50 %
niet-septisch. Zowel mechanisch beademde als spontaan ademende patienten worden
geincludeerd. Patienten met spontane ademhaling kunnen al of niet verbonden
zijn aan een beademingsapparaat.
Niet-invasieve cardiac output/index meting via een arteriele *Pulse Contour
Analysis* techniek (Vigileo® van Edwards). Patienten hebben routinematig
invasieve arteriele drukmeting.
Afname serum lactaat via arterie lijn (routine op de IC).
Als patient een centraal veneuze lijn (CVL) heeft; afname SvO2 (gemengd veneuze
saturatie) vóór en tijdens interventies. Een CVL zal niet speciaal voor het
onderzoek ingebracht worden.
Meten van *baseline* haemodynamische parameters en SvO2. Baseline NIRS meting
op de duimmuis.
Meting van *base line* fysiologische fluctuaties van NIRS data in het stoma
gedurende 30 minuten. Meten van base line NIRS data sublinguaal.
Omdat NIRS data niet gevalideerd zijn voor deze toepassing, zullen deze
gegevens niet toegankelijk zijn voor behandelende artsen.
Inventarisatie intravasculaire vullings status met *Passive Leg Raising Test*
volgens protocol (zie aldaar). Optimalisatie vullingsstatus met colloïden iv;
meten effect op NIRS data stoma en sublinguaal.
Patienten worden gerandomiseerd in vier groepen: 1) septische patienten krijgen
Noradrenaline (NA) resp. Nitroglycerine (NTG) 2) septische patienten krijgen
Phenylephrine (PE) resp. NTG; 3) niet-septische patienten krijgen NA resp. NTG;
4) niet-septische patienten krijgen PE resp. NTG. Als patienten reeds NA
krijgen, wordt de dosis verhoogd. Met een *titrerend naar effect* techniek
wordt met NA; PE; NTG een 10 * 20 % verandering van de gemiddelde bloeddruk
(MAP) gegenereerd. Na 10 minuten *steady state* worden NIRS parameters in het
stoma resp. sublinguaal gemeten. Na 15 minuten *wash out* wordt het tweede
middel gegeven. De MAP moet te allen tijde > 60 en < 100 mmHg zijn. Atropine
0,5 mg en Efedrine 5 mg iv zijn *stand by* als nood medicatie. Na evt. nood
medicatie wordt ook een *wash out* van 15 minuten in acht genomen. Patient
heeft minimaal 2 Gauge 18 perifere infusen. NTG; NA en PE kunnen korte tijd via
een perifeer infuus gegeven worden (< 1 uur).
NTG: start 0,5 ug/kg/min.
PE: start 0,1. ug/kg/min.
NA: start 0,1 ug/kg/min or ophogen in septische patienten.
Na toedienen 2e middel: stop studie.
Meten baseline NIRS data in stoma en sublinguaal op dag 3 zonder interventie.

Zie E 9A.

Introductie NIRS-probe in stoma resp. sublinguaal. NTG, PE en NA toediening
wordt routinematig toegepast op de Intensive Care en Operatie kamer onder
invasieve bloeddruk meting. Bloeddruk (BP) veranderingen worden daarom scherp
geobserveerd en tijdig opgemerkt. NTG, PE en NA zijn (zeer) kort werkende
middelen. Indien de BP buiten de marge komt (zie boven), zal aanpassing of
stoppen van de NTG/PE snel effect hebben. De kans op Bloeddruk schommelingen
wordt verminderd door een optimalisatie van de vullings-status, getritreerde
infusie, enz.