Activiteiten- en participatieniveau van adolescenten met chonische musculoskeletale pijn.

Uit onderzoek is gebleken dat jongeren frequent chronische pijn ervaren. Zo zou
25% van de schoolgaande kinderen chronische of recidiverende pijn ervaren met
een duur van tenminste 3 maanden. Bij een aanzienlijk deel hiervan kan geen
specifieke oorzaak vastgesteld worden voor het ontstaan van de pijnklachten.
Frequent gaat het om hoofdpijn, musculoskeletale pijn, buikpijn en rugpijn.
Meisjes hebben vaker pijnklachten dan jongens en er is sprake van een toename
van de incidentie tijdens de adolescentie.

Tot voor kort was de onderzoekskennis over chronische pijn bij jongeren schaars
in vergelijking met de kennis over chronische pijn bij volwassenen. De
afgelopen jaren wordt echter steeds meer onderzoek verricht op dit gebied, mede
als gevolg van een toenemende bewustwording dat veel jongeren met chronische
pijn opgroeien tot volwassenen met beperkingen als gevolg van de chronische
pijnklachten, o.a. leidend tot aanzienlijke maatschappelijke kosten.
Desondanks blijven een aantal onderwerpen op dit gebied onderbelicht. Ten
eerste betreft slechts een minderheid van de gepubliceerde onderzoeken over
chronische pijn bij jongeren musculoskeletale pijn. Bij de eerder uitgevoerde
onderzoeken vormen jongeren met hoofdpijn of buikpijn meestal de meerderheid
van de onderzoekspopulatie. Hoewel dit de meest voorkomende lokalisaties zijn
van chronische pijnklachten bij jongeren, worden deze jongeren slechts zelden
verwezen naar de revalidatiearts. De verwijzingen naar de revalidatiearts
betreffen meestal jongeren met musculoskeletale pijn. Juist daarom zou het voor
het specialisme revalidatiegeneeskunde zeer interessant en relevant zijn om
zich specifiek te richten op musculoskeletale pijnklachten om op deze wijze de
kennis op dit gebied uit te breiden.

Ten tweede is er onvoldoende onderzoek gedaan naar het effect van de chronische
pijn op het functioneren van jongeren die hieraan lijden. De meeste onderzoeken
op dit gebied richten zich op vooral de negatieve gevolgen van de chronische
pijn, zoals de stoornissen en beperkingen die het gevolg zijn. Volgens het
ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health,
WHO 2001) kan functioneren uit holistisch oogpunt echter beter beschreven
worden in positieve termen in plaats van in negatieve termen. In dit model
wordt individueel functioneren gezien in relatie tot de gezondheidstoestand en
tot persoonlijke en omgevingsfactoren en bestaat uit 2 componenten: 'body
functions and structures* en *activities and participation*. Activiteiten
hebben betrekking op het uitvoeren van taken en activiteiten van het dagelijkse
leven en participatie heeft betrekking op sociale betrokkenheid. Huidige
onderzoekskennis over het functioneren van jongeren met chronische pijn
beschreven in positieve uitkomstmaten is schaars in vergelijking met de huidige
kennis over de negatieve gevolgen, zoals de ervaren beperkingen. Het zou dus
interessant zijn om het niveau van activiteiten en participatie van jongeren
met chronische pijn in kaart te brengen in plaats van de mate van beperkingen
(disability).

Tenslotte is de huidige kennis over factoren die het functioneren van jongeren
met chronische pijn beïnvloeden en meer specifiek over factoren die hun niveau
van activiteiten en participatie beïnvloeden onvoldoende. Hoewel veel jongeren
acute pijn ervaren, ontwikkelt slechts een klein deel hiervan chronische pijn
en beperkingen. Eerdere onderzoeken hebben getracht de factoren te
identificeren die gerelateerd zijn de ontwikkeling en instandhouding van
chronische pijn en pijngerelateerde beperkingen bij jongeren, zoals lage
pijndrempels, eerdere pijnervaringen en minder adequate copingstrategieën. Om
beter te kunnen begrijpen waarom slechts een minderheid van de jongeren met
acute pijnklachten een chronisch pijnprobleem ontwikkelt en om de factoren die
hierop van invloed zijn te kunnen identificeren, is het noodzakelijk om een
theoretisch verklaringsmodel te gebruiken. Een traditioneel biomechanisch model
is onvoldoende om chronische pijnproblematiek te verklaren. Verschillende
studies onder volwassenen met chronische pijn suggereren dat gedragsmatige en
biopsychosociale factoren bijdragen aan het ontstaan en het instandhouden van
chronische pijn. Het vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen et al. levert wel een
mogelijke verklaring hiervoor. Hoewel dit model tot op heden nog niet toegepast
is om chronische pijn bij jongeren te verklaren, is het aannemelijk dat dit
model wel toepasbaar is op deze groep. In de huidige studie hebben we dit model
dan ook uitgekozen om de chronische pijnproblematiek bij jongeren beter te
kunnen begrijpen.
Volgens het vrees-vermijdingsmodel kan acute pijn op 2 manieren geïnterpreteerd
worden, namelijk als niet bedreigend ofwel als potentieel bedreigend, leidend
tot 2 verschillende reacties. In de eerste situatie zullen de dagelijkse
activiteiten weer spoedig hervat worden, leidend tot een snel herstel van
functioneren. In de tweede situatie, waarbij de pijn catastrofaal wordt
geïnterpreteerd als een bedreiging, kan een vicieuze cirkel geïnitieerd worden.
Deze foutieve interpretaties zullen aanleiding geven tot het ontstaan van
pijngerelateerde vrees en geassocieerd gedrag om de angst te reduceren, zoals
vermijdingsgedrag. Met andere woorden, als patiënten acute pijn als een
bedreiging ervaren, zal angst voor bewegen en letsel optreden. De verwachting
dat een toename van lichamelijke activiteit negatieve gevolgen zal hebben en
tot letsel zou kunnen leiden, kan een reden zijn om het fysieke
activiteitenniveau te verlagen. Dit leidt op de lange termijn tot problemen bij
het uitvoeren van dagelijkse taken en activiteiten (disability) en tot
verminderde fysieke prestaties (disuse). Daarnaast kan het vermijden van
dagelijkse fysieke activiteiten volgens het vrees-vermijdingsmodel ook leiden
tot depressieve symptomen. Het is aannemelijk dat disability, disuse en
depressieve symptomen tezamen kunnen leiden tot een verlaagd niveau van
participatie in de samenleving.
Tot voor kort werd aangenomen dat pijnintensiteit geen belangrijke rol speelde
in het vrees-vermijdingsmodel. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat
deze aanname niet juist is voor volwassenen met acute lage rugpijn.
Pijnintensiteit blijkt wel een factor te zijn die bijdraagt aan het ontstaan
van disability.
Het is aannemelijk dat de verschillende componenten van het
vrees-vermijdingsmodel, zoals pijngerelateerde angst, pijn catastroferen,
vermijdingsgedrag, depressieve symptomen en pijnintensiteit een negatieve
invloed hebben op het niveau van fysieke activiteiten en sociale participatie
van jongeren met chronische pijn. Tot opheden zijn er echter geen onderzoeken
verricht die dit bevestigen. Vanwege de mogelijke implicaties met betrekking
tot het begrip van chronische pijn bij jongeren en de behandelingsmogelijkheden
is het relevant om dit te onderzoeken. Een mogelijke manier om dit te
onderzoeken is het verrichten van een onderzoek naar de invloed van
pijngerelateerde angst, pijn catastroferen, vermijdingsgedrag, depressieve
symptomen en pijnintensiteit op het niveau van fysieke activiteiten en sociale
participatie.
In verband hiermee beoogt de huidige studie het volgende doel: het bepalen van
het niveau van activiteiten en participatie van jongeren met chronische
musculoskeletale pijn in vergelijking met jongeren zonder chronische pijn. Het
tweede doel is het vaststellen van factoren die van invloed zijn op het niveau
van activiteiten en participatie van jongeren met chronische musculoskeletale
pijn. We hebben ervoor gekozen om de invloed van 3 factoren van het
vrees-vermijdingsmodel te analyseren, namelijk pijn catastroferen,
pijnintensiteit en depressieve symptomen.

Hypothesen:
1. Jongeren met chronische pijn hebben een lager activiteiten- en
participatieniveau dan leeftijdsgenoten zonder pijnklachten.
2. Een hoger niveau van catastroferen, een grotere pijnintensiteit en de
aanwezigheid van depressieve symptomen zal resulteren in een lager niveau van
activiteiten bij jongeren met chronische pijn.
3. Een hoger niveau van catastroferen, een grotere pijnintensiteit en de
aanwezigheid van depressieve symptomen zal resulteren in een lager niveau van
participatie in de samenleving bij jongeren met chronische pijn.

1. Is er een verschil tussen het activiteiten- en het participatieniveau van
jongeren met chronische musculoskeletale pijn en jongeren zonder pijnklachten?
2. Wat is de invloed van catastroferen, pijnintensiteit en depressieve
symptomen op het dagelijks activiteitenniveau van jongeren met chronische
musculoskeletale pijn?
3. Wat is de invloed van catastroferen, pijnintensiteit en depressieve
symptomen op het niveau van participatie in de samenleving van jongeren met
chronische musculoskeletale pijn?

Patiënt-controleonderzoek in cross-sectionele opzet.

De belasting van de deelnemers aan dit onderzoek zal zich beperken tot het
eenmalig invullen van een vragenlijst. Dit neemt circa 90 minuten in beslag. De
vragenlijst voor de deelnemers is opgebouwd uit de volgende meetinstrumenten:

- Algemene en demografische vragen: leeftijd, geslacht, duur van de
pijnklachten, huidige onderwijsvorm, schoolverzuim, hobby's,
gezinssamenstelling, het voorkomen van chronische pijnklachten in gezin en
comorbiditeit.
- Pain Catastrophizing Scale for Children (PCS-C): deze vragenlijst zal de
aanwezigheid en de mate van catastroferende gedachten over de ervaren pijn in
kaart brengen. De PCS-C bestaat uit 13 items die verschillende gedachten en
gevoelens die jongeren kunnen ervaren als ze pijn hebben weergeven. De jongeren
worden verzocht aan te geven hoe goed deze beschrijvingen weergeven wat ze
denken en voelen als ze pijn hebben.
- Visuele analoge schaal (VAS): dit betreft een schaal van 10 cm lengte met als
uitersten "geen pijn" en "veel pijn". De jongere kan op deze schaal aangeven
hoe erg zijn/haar pijn is.
- Children*s Depression Inventory (CDI): deze vragenlijst brengt de eventuele
aanwezigheid van depressieve symptomen bij jongeren in kaart. De CDI bestaat
uit 27 items verdeeld over 5 subschalen die depressieve symptomen weergeven.
Elk item wordt op een 3-puntsschaal gescoord. De totaalscore geeft de mate van
de aanwezigheid van depressieve symptomen aan.
- Functional Disability Inventory (FDI): deze vragenlijst meet beperkingen als
gevolg van de pijn (disability). De jongeren wordt gevraagd aan te geven
hoeveel "moeite" zij ervaren om bepaalde activiteiten uit te voeren op het
gebied van school, recreatie, sociale activiteiten en in de thuissituatie. Dit
meetinstrument is geschikt voor jongeren met verschillende soorten klachten en
diagnoses. De FDI bestaat uit 15 items die betrekking hebben op de ervaren
beperkingen op het gebied van lichamelijke activiteiten gedurende de afgelopen
2 weken. De items worden gescoord op een 5-puntsschaal. De totale score is een
maat voor de ervaren beperkingen.
- Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity (SQUASH):
dit is een meetinstrument dat het fysieke activiteitenniveau in het dagelijks
leven meet. De SQUASH bestaat uit vragen die betrekking hebben op de frequentie
en de duur van fysieke activiteiten op 4 verschillende gebieden, nl.
activiteiten gekoppeld aan verplaatsingen, vrijetijdsbesteding, huishoudelijke
activiteiten en activiteiten op school en werk. De SQUASH is gevalideerd vanaf
een leeftijd van 16 jaar. Er bestaat daarnaast een gemodificeerde versie van de
SQUASH die speciaal ontwikkeld is voor jongeren, namelijk de Activity
Questionnaire for Adults and Adolescents (AQuAA). De Nederlandse vertaling van
deze vragenlijst wordt op dit moment gevalideerd. Omdat de publicatie van de
valideringsstudie op korte termijn verwacht wordt, hebben we besloten in onze
studie gebruik te maken van deze gemodificeerde versie van de SQUASH. Naast
deze twee meetinstrumenten zijn er voor jongeren jonger dan 16 jaar geen
meetinstrumenten beschikbaar om het activiteitenniveau te meten.
- Algemene Vragenlijst Kinderrevalidatie Pijn en Vermoeidheid: deze vragenlijst
is speciaal ontwikkeld voor jongeren met chronische pijn. Van dit
meetinstrument zal de sectie "Sport/ hobby" gebruikt worden om in kaart te
brengen hoe actief de jongeren zijn. Het betreft 3 vragen over hoeveel dagen
per week minimaal 30 minuten matig intensief bewogen wordt en over de
frequentie van hobby's en sporten.
- Children*s Assessment of Participation and Enjoyment (CAPE) en Preferences
for Activities of Children (PAC): dit zijn 2 complementaire vragenlijsten om de
participatie van jongeren in formele en informele activiteiten te meten. Beide
bestaan uit 55 items. De CAPE geeft informatie over 5 dimensies van
participatie: diversiteit, intensiteit, het plezier in activiteiten, met wie en
waar. De PAC vraagt naar de voorkeur voor een bepaalde activiteit. De
activiteiten zijn onderverdeeld in recreatieve activiteiten, lichamelijke
activiteiten, sociale activiteiten, activiteiten waar vaardigheden voor nodig
zijn en activiteiten waarbij de jongere zichzelf kan ontwikkelen. De
Nederlandse vertaling van deze meetinstrumenten wordt op dit moment
gevalideerd. Omdat de publicatie van de valideringsstudie op korte termijn
verwacht wordt, hebben we besloten in onze studie gebruik te maken van deze
meetinstrumenten. Naast deze twee complementaire meetinstrumenten zijn op dit
moment geen andere Nederlandstalige meetinstrumenten beschikbaar om het
participatieniveau van jongeren te meten.

De belasting van de controlepersonen die aan dit onderzoek deelnemen, zal zich
eveneens beperken tot het eenmalig invullen van een vragenlijst. Dit neemt
circa 70 minuten in beslag. De invulduur voor de controlepersonen is korter,
omdat de vragenlijst alleen de meetinstrumenten bevat die het niveau van
fysieke activiteiten en sociale participatie in kaart brengen. De
meetinstrumenten die betrekking hebben op de pijnklachten worden niet ingevuld
door de controlepersonen. De vragenlijst voor de controlepersonen is opgebouwd
uit de volgende meetinstrumenten:

- Algemene en demografische vragen: leeftijd, geslacht, huidige onderwijsvorm,
schoolverzuim, hobby's en gezinssamenstelling.
- Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity (SQUASH).
- Algemene Vragenlijst Kinderrevalidatie Pijn en Vermoeidheid.
- Children*s Assessment of Participation and Enjoyment (CAPE) en Preferences
for Activities of Children (PAC).