Grip op je dip online: Een randomised clinical trial

In Nederland lijden er jaarlijks naar schatting 80.000 jongeren tussen de 18 en
25 jaar aan een depressie (Nemesis onderzoek, Trimbos-instuut, 2005). Daarnaast
wordt geschat dat een op de vijf jongeren depressieve klachten heeft die samen
nog geen depressie vormen (onderzoek, J. Kramer, Trimbos-instituut, onder 4443
leerlingen, 2001; Monck e.a., 1994). Naast de lijdensdruk voor de jongeren zelf
kan een vroege depressie nadelige gevolgen hebben voor de school- en
beroepscarriere. Ook zijn er economische gevolgen in de vorm van zorgconsumptie
en ziekteverzuim. Gezien de aard en omvang van het probleem is er veel aan
gelegen depressie te voorkomen. Een belangrijk aangrijpingspunt hiervoor vormen
de subklinische klachten. Deze zijn vaak een voorbode van een depressie
(Cuijpers, 1998). Subklinische klachten zijn beïnvloedbaar en vormen een
aangrijpingspunt een depressie te voorkomen (Cuijpers e.a., 2004 a/b; Clarke
e.a., 1995, 2001; Smit e.a., 2003).

Dit was aanleiding om de preventiecursus Gripopjedip te ontwikkelen voor
jongeren tussen 16-25 jaar met depressieklachten. Deze cursus is gebaseerd op
de effectief gebleken Coping with depression course (Lewinsohn e.a., 1984;
Clarke e.a., 1995, 2001). De doelgroep wordt echter onvoldoende bereikt met de
Gripopjedip face-to-face cursus. Die wordt te hoogdrempelig gevonden, met als
gevolg trage instroom, wachttijden en veel afhakers. Daarentegen komen jongeren
wel massaal af op mental health sites als www.zwaarweer.nl van Korrelatie
(Teunis, 2001). Korrelatie geeft echter aan dat jongeren een vorm van hulp
nodig hebben die zij niet kan bieden. Daarom is het Trimbos-instituut samen met
Korrelatie en drie ggz-instellingen een pilot gestart (november 2003-juli
2005). Deze pilot had als doel het aanpassen van de Gripopjedip face-to-face
cursus voor internetgebruik en deze te testen in de praktijk bij jongeren
(16-25 jaar) met depressieklachten. De online cursus bestond in deze pilot uit
acht wekelijkse sessies van 90 minuten. In een gesloten chatbox met diverse
functionaliteiten volgden groepjes van maximaal zes deelnemers de cursus onder
begeleiding van twee ggz-professionals.

De resultaten van de pilot waren veelbelovend (van der Zanden e.a., 2005). De
jongeren werden goed bereikt, de interesse voor deelname was groot (werving van
149 jongeren in 2x4 weken, zie bijlage) met daardoor een snelle instroom en
korte wachttijden. De anonimiteit werd hoog gewaardeerd en de depressieve
klachten namen af (van gemiddeld 34,5 (sd=8,5) voor de cursus naar gemiddeld
16,3 (sd=7,5) na de cursus, zie tabel 1 en 2).
De pilot brengt echter ook aspecten aan het licht die verdere ontwikkeling en
onderzoek behoeven voordat breed geïmplementeerd kan worden, waaronder:

1) De therapietrouw is bij de eerste helft van de cursus groter dan bij de
tweede helft. Tweederde van de cursisten heeft minimaal vier sessies gevolgd
(zie tabel 3a). Een vijfde van de cursisten heeft alle sessies gevolgd (helaas
is er op dit punt geen vergelijkingsmateriaal van de face-to-face cursus
beschikbaar). Omdat thema*s verspreid over acht sessies worden aangeboden,
betekent dit dat essentiële informatie niet bij deelnemers terecht komt. Gebrek
aan blootstelling aan internetinterventies blijkt een bekend probleem (de
Nooijer e.a., 2005). Door de cursus aan te passen kan er mogelijk voor worden
gezorgd dat jongeren de kerninformatie wel aangeboden krijgen en daar dan hun
voordeel mee kunnen doen. Hiervoor wordt een kortere variant van de cursus
ontwikkeld van vijf sessies met daarin de kerninformatie.
2) Veel jongeren met een hoger klachtenniveau volgens de CES-D meldden zich
voor de cursus aan (gemiddeld 34,5 (sd=8,5) in de pilot). Bij hen is de kans
groot dat er reeds sprake is van een depressie. Jongeren met een lager
klachtenniveau, een doelgroep die we vanuit preventief oogpunt ook willen
bereiken, vormen de minderheid. Er wordt in deze studie nagegaan of werving via
andere wervingskanalen dan Korrelatie tot aanmeldingen leidt van cursisten met
lichtere klachten. Om de instroom van ernstige problematiek te voorkomen worden
in de screeningsprocedure jongeren met ernstige psychische problematiek via de
afname van de MINI Plus in de chatbox uitgezeefd en doorverwezen. De MINI Plus
is een gestructureerd diagnostisch interview waarmee DSM-IV diagnoses kunnen
worden gesteld.

DOELEN van het voorgestelde project zijn de via het internet aangeboden
groepscursus *Grip op je dip Online* voor jongeren van 16 tot 25 jaar verder te
ontwikkelen en langs empirische weg te toetsen.

ONTWIKKELINGSDOEL:
De groepscursus van oorspronkelijk 8 sessies zal worden aangepast tot een
kortere cursus van 5 wekelijkse sessies van 90 minuten. De gedachte hierbij is
dat de verkorte kerncursus essentiële informatie uit de cursus in kort
tijdsbestek aanbiedt, zodat zoveel mogelijk jongeren er hun voordeel mee kunnen
doen. De focus van deze verkorte cursus zal liggen op principes vanuit de
cognitieve gedragstherapie en het bevorderen van plezierige activiteiten.
Daarnaast wordt het wervingstraject geoptimaliseerd: streven is om meer
jongeren met een lichter klachtenniveau (volgens de CES-D) te laten deelnemen.
Daarbij worden technische functionaliteiten in dit project (verder) uitgetest,
zoals een automatisch aanmeldsysteem en de online toepassing van de MINI, een
diagnostisch instrument.

ONDERZOEKSDOELEN:
(1) het bepalen van de effectiviteit in termen van
(-) afname van depressieve klachten (CES-D)
(-) verbetering in ervaren controle (mastery)
(-) afname van angstklachten (HADS).
(2) het identificeren van groepen die meer of minder profijt hebben van de
cursus.
(3) Nagaan of de nieuwe wervingsstrategieën er in slagen om jongeren met
mildere depressieve klachten te werven.
(4) Nagaan welke groep jongeren wordt bereikt met de online
interventie.

HYPOTHESEN zijn daarbij dat de interventie superieur is aan de *wachtlijst*
vergelijkingsgroep in termen van de klinische uitkomsten (vermindering van
depressieve klachten en angstklachten, toename van ervaren controle). De
toetsing van de hypothesen zal eenzijdig gebeuren, omdat de hypothesen
directioneel van aard zijn. Een eenzijdige toets vergt verder een kleinere
steekproef zodat ook minder proefpersonen voor het onderzoek nodig zijn. Het
laatste is vanuit medisch-ethisch en financieel perspectief te prefereren.

DESIGN. Randomised clinical trial met twee parallelle groepen: de experimentele
conditie (de cursus *Grip op je dip Online*) versus een *wachtlijstgroep* als
controle conditie. Prospectieve metingen met 1 baseline meting en 2 follow-ups
(drie maanden na baseline en na een halfjaar). Doordat de controlegroep
maximaal drie maanden op de wachtlijst staat, wordt de laatste meting in de
controle groep niet afgezet tegen de laatste meting in de experimentele groep.
Zij hebben dan immers de ook aan de interventie deelgenomen. Het betreft een
pragmatische, niet-geblindeerde trial.

RANDOMISATIE. Respondenten worden individueel gerandomiseerd en verdeeld over
de twee condities. De deelnemers ontvangen schriftelijk (e-mail) de uitkomst
van de randomisatie. De randomisatie vindt plaats na afloop van de screening en
geldt voor iedereen. Ook jongeren die niet aan het onderzoek deelnemen worden
gerandomiseerd.

Daarnaast wordt aan de jongeren gevraagd om een vragenlijstje in te vullen over
de tevredenheid met het aanbod en indien van toepassing de reden van afhaken.
Aan de cursusbegeleiders wordt gevraagd om logboeken bij te houden na iedere
sessie met vragen over presentie van jongeren, huiswerk maken, cursusinhoud,
groepssfeer, techniek en tips ter verbetering.

MEETMOMENTEN.
Direct voorafgaand aan de interventie (t0; de baseline-meting), na afloop van
de interventie (t1; 3 maanden na de baseline), en 6 maanden na de baseline
meting (t2, 3 maanden na afloop van de interventie). Met uitzondering van de
demografische variabelen (alleen bij de baseline) en een vragenlijstje over de
tevredenheid met het aanbod (alleen bij t1) worden alle meetinstrumenten op
alledrie de meetmomenten bij alle respondenten afgenomen.

RAPPORTAGE van de trial geschiedt conform de daarvoor geldende, internationale,
richtlijn: de CONSORT statement (Moher et al., 2001).

BELASTING VOORTVLOEIEND UIT DE CURSUS. De online cursus bestaat uit 5
cursusbijeenkomsten (à 90 minuten per chatsessie). Ter voorbereiding op de
cursusbijeenkomsten worden huiswerkopdrachten gegeven (ongeveer één uur per
keer). Voorafgaand aan de cursus is er contact via de e-mail met de
cursusleiding en wordt bij een CES-D score tussen de 24 en 45 eenmalig de MINI
Plus afgenomen in de chatbox. Wij verwachten dat dit bij ongeveer 60 % van de
jongeren het geval zal zijn.

BELASTING VOORTVLOEIEND UIT HET ONDERZOEK Proefpersonen vullen voor het
onderzoek vragenlijsten in op drie meetmomenten, voorafgaand aan de interventie
of plaatsing op de wachtlijst (t0), na drie maanden (t1) en na zes maanden
(t2). Het invullen van de vragenlijsten op de drie meetmomenten zal ongeveer 30
minuten per meetmoment kosten.

AANVULLENDE TAXATIE VAN RISICO*S: Wij verwachten voor de proefpersonen geen
risico's. Immers:
(-)proefpersonen melden zich uit eigen beweging aan omdat ze last hebben van
depressieve klachten.
(-)De interventie betreft een cursus en geen therapie.
(-)Er vindt een screening plaats: jongeren met suïcidaliteit en psychose worden
uitgesloten van deelname en zorgvuldig doorverwezen

BEPERKING VAN HET AANTAL PROEFPERSONEN. De te toetsen hypothesen (zie p.2) zijn
unidirectioneel en zullen daarom 1-zijdig getoetst worden. Eenzijdige toetsing
vraagt om relatief kleinere aantallen proefpersonen (zie beneden), en dat biedt
medisch-ethische en financiële voordelen.