Functiebehoud In Transitie (FIT)

Het aantal oudere patiënten in Nederland neemt toe. Hoewel velen van hen
relatief gezond zijn, neemt het aantal kwetsbare ouderen ook toe. Kwetsbare
ouderen hebben een relatief verhoogd risico op fysiek, psychisch en sociaal
functieverlies. Dit kan leiden tot beperkingen, waaronder verminderde
zelfredzaamheid en verminderde kwaliteit van leven. Bij kwetsbare ouderen
kunnen individuele en omgevingsfactoren dit functieverlies versnellen. Uit
eerder onderzoek blijkt dat 8% van de patiënten van 70 jaar en ouder in de
huisartsenpraktijk kwetsbaar is . Vroegtijdig herkennen van kwetsbaarheid kan
het functieverlies afremmen en de beperkingen in functioneren en
zelfredzaamheid voorkomen of uitstellen.
Momenteel zijn de kwetsbare ouderen onvoldoende in beeld bij de huisarts en bij
andere zorgaanbieders. Hierdoor is de preventieve zorg voor deze kwetsbare
oudere patiënten niet structureel geregeld. Het regionale geriatrie netwerk *de
Kring Ouderenzorg AMC (KOZ)* heeft samen met haar partners de F.I.T. (
Functiebehoud in Transitie) studie opgezet. De F.I.T. studie bestaat uit een
systematische screening om kwetsbare ouderen vroegtijdig op te sporen en een
behandel- en adviesplan om langdurig functiebehoud en kwaliteit van leven van
thuiswonende ouderen te bevorderen.

Het doel van de F.I.T. studie is gezonder oud worden met behoud van functie,
zelfredzaamheid en kwaliteit van leven. Om dit te bereiken is het volgende
transitietraject ontwikkeld:

1. Systematische screening op thuiswonende ouderen met een verhoogd risico op
functieverlies in de huisartsenpraktijk.
2. Een preventieve interventie bij ouderen met een verhoogd risico op
functieverlies.

Een multicenter, clustergerandomiseerde klinische trial op het niveau van de
huisartspraktijk, waarbij een pro-actief, multicomponente interventie verricht
wordt door de praktijkondersteuner gespecialiseerd in ouderenzorg.
Deze interventie wordt vergeleken met controle groep waar de care as usual
geboden zal worden (=zorg door de huisarts en andere betrokkene hulpverleners).

Deze bestaat uit een uitgebreid geriatrisch onderzoek ('comprehensive geriatric assessment') op multidimensionaal niveau (somatisch, psychisch, sociaal, kwaliteit van leven). Hieruit vloeit een overzicht voort met de belangrijkste problemen op genoemde assen, dat -eventueel na aanvullend onderzoek en in overleg met de huisarts en de betrokkene zelf- de basis zal vormen voor een multicomponent zorgprogramma, dat de praktijkondersteuner zal coordineren.

Alle geincludeerde patienten ondergaan een diagnostisch (geriatrisch)
assessment (appendix 2 onderzoeksprotocol). Dit onderzoek duurt ongeveer een
uur en zal plaatsvinden in de huisartspraktijk of bij de patient thuis (als
deze niet in staat is om naar de praktijk te komen). De gesignaleerde problemen
worden, na overleg met de huisarts en patient, vertaald naar een
zorgbehandelplan. Interventies die kunnen worden opgestart zijn bijvoorbeeld
het inschakelen van een ergo- of fysiotherapeut bij mensen met verhoogd
valrisico en/of mobiliteitsproblemen. Het streven is om de betrokken deelnemers
in het onderzoeksjaar na het baselinecontact nog 7 maal te zien en/of te
spreken (praktijk- of thuisbezoek; in minder complexe gevallen kan eventueel
met een telefonisch contact worden volstaan). De praktijkondersteuner werkt
hierbij steeds nauw samen met de huisarts. Tijdens deze follow up periode wordt
het zorgplan geevalueerd en is regelmatig aandacht voor eventueel nieuw
ontstane problematiek.