Een gerandomiseerd interventie onderzoek naar de effecten van telemonitoren in het nazorgtraject bij patiënten na hartchirurgie.
Een pilot

De opnameduur na hartchirurgie, waarbij de patiënt niet wordt overgeplaatst
naar een ander ziekenhuis, is gemiddeld zeven dagen. Dit is echter afhankelijk
van het postoperatieve verloop. Eenmaal thuis verloopt het herstelproces niet
altijd voorspoedig. Vragen en bezorgdheden kunnen ontstaan die kunnen leiden
tot een vertraagd herstel als deze niet beantwoord worden. Ook is het voor
patiënten moeilijk om symptomen van complicaties te herkennen (Mistiaen,
Francke & Poot, 2007). Met name bij ouderen ontstaan problemen, vooral tijdens
de eerste weken na ontslag (Mistiaen & Poot, 2006). Problemen die kunnen leiden
tot heropname binnen dertig dagen na ontslag, zijn onder andere: arythmieën,
angina-pectoris, pleuravocht, pulmonale problemen en wondinfectie (Lahey,
Campos, Jennings, Pawlow, Stokes & Levitsky, 1999; Sun et al., 2008; Hannan et
al., 2003; Theobald & McMurray, 2004). Deze heropnames zijn erg belastend voor
patiënt en familie, maar ook voor de gezondheidszorg. Het percentage heropname
na een bypassoperatie binnen dertig dagen na ontslag ligt tussen 6,3 en 12,9
procent (Sun et al., 2008; Hannan et al., 2003).
Problemen die na ontslag ook kunnen ontstaan, zijn: slaapproblemen, moeheid,
pijnklachten, kortademigheid en gastro-intestinale problemen, waaronder braken
en obstipatie (Hartford, 2005; Theobald & McMurray, 2004). Deze problemen
hebben mogelijk invloed op de kwaliteit van leven na een hartoperatie.

Binnen het Thoraxcentrum wordt de patiënt door middel van de Poliklinische
Preoperatieve Screening (PPOS) voorbereid op de operatie. Op de PPOS krijgt de
patiënt in groepsverband en individueel informatie van verschillende
disciplines. Direct na de operatie wordt de patiënt begeleid in het herstel tot
aan ontslag door een multidisciplinair team. Na ontslag gaat de patiënt van een
veilige, begeleide en intensief gecontroleerde omgeving naar huis met een
beperkte controle en begeleiding. De eerste controle bij de cardioloog is
gemiddeld 4 weken na ontslag.
De huidige nazorg bestaat uit het geven van het advies dat de patiënt zich moet
wenden tot de huisarts als problemen zich voordoen. Veel gehoorde problemen
zijn: pijnklachten, wondproblemen, hartritmestoornissen, heropname in verband
met pleuravocht , vermoeidheid en verminderde eetlust. Deze klachten worden ook
in de literatuur beschreven.

Door recente ontwikkelingen op het gebied van informatie- en
communicatietechnologie (ICT) bestaat de mogelijkheid om patiënten op afstand
te volgen en te begeleiden door middel van telemonitoren. De onderstaande
artikelen hebben betrekking op patienten met hartfalen. Er is nog geen
onderzoek verricht naar telemonitoren bij patienten na hartchirurgie.
In 2005 heeft de TEN-HMS (The Trans-European Network-Home-care Management
System) studie gekeken naar de verschillende effecten van telemonitoren,
telefoon contact met de verpleegkundige en de gebruikelijke behandeling bij
patiënten die recent zijn ontslagen na ziekenhuisopname. Telemonitoren en
telefoon contact lijken een daling te geven in de mortaliteit, maar dragen niet
bij aan een vermindering van het aantal heropnames. Wel wordt bij een heropname
een verlaging van de ligduur gezien in vergelijking tot de normale behandeling
(Cleland, Louis, Rigby, Janssens & Balk, 2005). Schwarz, Mion, Hudock en Litman
(2007) vinden geen verbetering in de kwaliteit van leven of vermindering van
heropnames. In dit onderzoek is alleen het gewicht gemeten en is niet direct na
ontslag gestart met meten. Wel blijkt de methode veilig (Schwarz, Mion, Hudock
en Litman, 2007). Een gerandomiseerde studie met een populatie van 57 patiënten
beschrijft wel een significante daling in de mortaliteit en het aantal
heropnames, maar geen verbetering van de kwaliteit van leven (Antonicelli et
al.,2008).
Andere onderzoeken beschrijven dat telemonitoren direct na ontslag uit het
ziekenhuis juist wel een daling geeft in het aantal heropnames en verbetering
in de kwaliteit van leven (Cardozo & Steinberg, 2010; Polisena et al., 2010;
Woodend, Sherrard, Fraser, Stuewe, Cheung & Struthers, 2008). Dit geldt niet
alleen voor patiënten met hartfalen, maar ook voor patiënten met angina
pectoris klachten (Woodend et al.). Daarnaast wordt een hoge mate van
patiënttevredenheid ervaren in het gebruik van telemonitoren en een grotere
verbondenheid met de gezondheidszorg (Cardozo et al.). Ook Woodend et al.
onderschrijven de hoge mate van patiënttevredenheid. Zelfs de oudere
patiëntengroep kan over het algemeen gemakkelijk omgaan met de apparatuur
(Woodend et al.). Het aantal bezoeken aan de huisarts en/of specialist neemt
echter toe. Dit wordt door de onderzoekers toegeschreven aan de meer actieve
rol die patiënten hebben in hun behandeling door telemonitoren (Polisena et
al.).
De bedrijven Achmea en Philips hebben in een multicenter studie gezamenlijk het
gebruik van het Motiva telemonitoren systeem bij patiënten met ernstig
hartfalen onderzocht. Hieruit blijkt dat de patiënt beter geïnformeerd is over
zijn ziekte, maar dat gebruik van dit systeem niet evident heropnames voorkomt
(Hartmotief studie, 2006). De zorgverzekeraar Menzis heeft vanaf 2006 in het
noorden van Nederland met het KOALA (Kijken op Afstand, logisch alternatief)
onderzoek gekeken naar de mogelijkheden voor toepassing van een ander telezorg
systeem bij dezelfde patiëntengroep. Bij dit onderzoek is de kwaliteit van
leven niet gemeten. Wel ervaren patiënten een grote mate van veiligheid
(Boonstra, Broekhuis, Offenbeek, Westerman, Wijngaard & Wortmann, 2008).

Tot nu toe is vooral onderzoek gedaan naar patiënten met een chronische ziekte
zoals hartfalen, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en diabetes
mellitus (DM). Tjalsma beschrijft echter dat ook niet-chronisch zieken voordeel
kunnen hebben van telemonitoren (Tjalsma, 2007).
Om ook patiënten na hartchirurgie optimale zorg, begeleiding en veiligheid te
bieden in de eerste vier weken na ontslag, ligt er een mogelijkheid in het
gebruik van telemonitoren. Hierdoor kan in kaart gebracht worden of de
kwaliteit van leven wordt verhoogd en of vroege complicaties worden opgespoord.
Tot nu toe is geen onderzoek gedaan naar het begeleiden van patiënten na een
hartoperatie.

Wat is na 4 weken telemonitoren in het nazorgtraject bij patiënten na
hartchirurgie het effect op:
1. Kwaliteit van leven, gemeten met de SF-36

2. Het aantal heropnames binnen 4 weken
3. Het aantal relevante complicaties binnen 4 weken
• Atriumfibrilleren of andere ritmestoornissen
• Recidief angina pectoris
• Pneumonie/luchtweginfectie
• Hypertensie
• Dyspnoe
• Been- of armwond infectie/hematoom
• Sternumwond infectie/dehiscentie

De onderzoeksmethode is een gerandomiseerd interventieonderzoek met open
randomisatie en een parallel design. Het betreft een pilotstudie die 2 tot 3
maanden zal duren.
Van de geïncludeerde patiënten krijgt de interventiegroep nazorg door middel
van telemonitoren en de controlegroep krijgt de gebruikelijke nazorg.
Het onderzoek wordt gecoördineerd vanuit het Thoraxcentrum Twente, onderdeel
van het Medisch Spectrum Twente.

Van de geïncludeerde patiënten krijgt de interventiegroep nazorg door middel van telemonitoren en de controlegroep krijgt de gebruikelijke nazorg. Telemonitoren bestaat uit het dagelijks bloeddruk en gewicht meten en een keer per week een ECG. De huidige nazorg bestaat uit het advies bij problemen te bellen met de huisarts of contact op te nemen met de afdeling. Na één maand worden patiënten gebeld door de afdelingsverpleegkundige om te informeren hoe het met de patiënt gaat.

De belasting is voor de groep met telemonitoren: dagelijks meten van bloeddruk
en gewicht gedurende vier weken en een keer per week ECG . Bij afwijkende
waarden beantwoordt de patient de vragen via de gezondheidsmonitor. Dagelijkse
belasting: 10 minuten
De controlegroep heeft deze belasting niet.

Aan beide groepen wordt gevraagd een vragenlijst in te vullen
Kwaliteit van leven (SF-36):
De controlegroep en de interventiegroep vullen zelfstandig op baseline (tijdens
ziekenhuisopname) en vier weken na ontslag de kwaliteit van leven (SF-36)
vragenlijst in (9 minuten).
Complicaties en heropname:
Via de telefoon wordt na vier weken gevraagd of er sprake is geweest van
heropname en/of complicaties en zo ja, welke. Dit wordt bijgehouden in een
scorelijst. (belasting 10 minuten)

Deelname aan het onderzoek heeft een verwaarloosbaar risico. Het betreft geen
invasieve of medicamenteuze interventie.