Sluiting van de appendixstomp door middel van nieten of hechten bij laparoscopische appendectomie. Een multicentrum geblindeerde gerandomiseerde trial.

Appendectomie voor acute appendicitis is een wereldwijd een zeer veel
voorkomende operatie. Alleen al in Nederland wordt 16.000 keer per jaar
appendectomie verricht voor acute appendicitis. Appendectomie komt vooral voor
bij jonge patiënten en wordt vooral verricht door dienstdoende
assistent-chirurgen.
De groeiende populariteit van laparoscopische appendectomie wordt ondersteund
door de conclusies van de laatste update van de Cochrane review naar
laparoscopische versus open appendectomie.
Hoewel de chirurgische techniek van laparoscopische appendectomie niet aan
discussie onderhevig is, bestaat er nog controverse over het sluiten van de
stomp. Vroeger werd de stomp altijd gesloten met endoloops, maar tegenwoordig
wint ook de veek duurdere endostapler aan populariteit. Appendectomie met de
endostapler is geassocieerd met een kortere leercurve, kortere operatieduur,
een minder complexe procedure, verminderde faecale spill en een betrouwbaardere
sluiting van de stomp. De kosten voor deze procedure zijn echter hoger
(ongeveer EUR 700).
De incidentie van intra-abdominale abcessen (4.2%) en wondinfecties (0.5%) is
laag maar significant, en kan leiden tot reinterventies, aanvullende
behandeling en een verlengde opname. Het sluiten van de stomp zou een rol
kunnen spelen bij het ontstaan van intra-abdominale abcessen. Een systematische
review naar dit onderwerp concludeerde dat, gebaseerd op drie studies van lage
kwaliteit, alleen de incidentie van wondinfectie en postoperatieve ileus
verminderde bij gebruik van de endostapler. Reductie van morbiditeit en de
kosteneffectiviteit zijn nog niet onderzocht.
Op basis van de literatuur kunnen we beide procedures als veilig beschouwen,
maar beide methoden hebben nadelen. Endostaplers zijn duur en vereisen een 12mm
trocarpoort. Metalen nietjes op de stomp en in de abdominale holte kunnen
adhesie-gerelateerde klachten veroorzaken of formatie van pseudopoliepen in het
caecum.
Endoloops zorgen vaak voor uitgebreidere manipulatie van de stomp. Daarnaast
kunnen de loops van de stomp afglijden, wat mogelijk leidt tot postoperatieve
infecties. Endoloops lijken niet veilig als de basis van de appendix betrokken
is bij de ontsteking. Als de endoloops te strak zitten, kunnen zij ook schade
veroorzaken dor necrose en geassocieerde stomplekkage.
Twee gepubliceerde systematic reviews hebben geconcludeerd dat er momenteel
onvoldoende bewijs is om de ene strategie boven de andere te verkiezen omdat de
balans tussen klinische effecten en kosten onduidelijk is. In een
kosteneffectiviteitsstudie tesamen met een gerandomiseerde trial kunnen we de
klinische effecten, kwaliteit van leven en geassocieerde kosten van beide
procedures bepalen.

Het eerste doel is te bepalen of het routinematig gebruik van endostaplers voor
het sluiten van de appendix stomp zal leiden tot een lagere incidentie van
infectieuze complicaties (intra-abdominale abcessen, wondinfectie), vergeleken
met sluiting met endoloops. Het tweede doel is te bepalen of er een verschil in
gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven is tussen de twee
behandelingsgroepen. Ten derde proberen we te bewijzen dat endostaplen de
makkelijkste benadering is omdat het leidt tot minder laparoscopische
complicaties, minder conversies naar open chirurgie, een kortere operatieduur
en een korter ziekenhuisverblijf.
Ten vierde zal de kosteneffectiviteit van beide benaderingen worden vergeleken
om te bewijzen dat routinematig gebruik van endostaplers voor het sluiten van
de appendixstomp de meest kosteneffectieve behandeling is ten opzichte van
sluiting met endoloops door de incidentie van infectiezue complicaties te
relateren aan directe en indirecte kosten die daarmee geassocieerd zijn.

De kosten-effectiviteit van laparoscopische appendectomie met beide methoden
zal worden bestuurd in de setting van een gerandomiseerde multicenter studie.
Patienten die in aanmerking komen voor laparoscopische appendectomie en aan de
in- en exclusiecriteria voldoen zullen peroperatief worden gerandomiseerd via
de trial website en ondergaan vervolgens sluiting van de appendix stomp met
behulp van de endostapler of endoloops.
De trial wordt uitgevoerd in een geblindeerde setting, waarbij alleen het
operatieteam weet welke techniek er gebruikt is. Verpleging en overige staf
zijn geblindeerd voor de gebruikte sluitingstechniek.

Laparoscopische appendectomie met sluiting van de stomp met behulp van de endostapler of endoloops. De procedure dient te worden uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Werkgroep Endoscopische Chirurgie. In de endostapler groep zullen een extra 11-12mm disposable trocar en de endostapler zelf moeten worden ingebracht.

Niet van toepassing