Herstel Visuele Veld Defecten na CVA - een proefimplementatie

Beroerte is de meest voorkomende oorzaak van visuele velddefecten (VVDs): circa
25% van de chronische CVA patienten heeft VVDs . VVDs, zoals hemianopsie,
interfereren sterk met Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL) zoals lezen,
exploratie en navigatie. Vele studies hebben de mogelijkheden onderzocht om
VVDs bij mensen te bestrijden d.m.v. visuele training. Er zijn ruwweg 2
strategieen te onderscheiden: een strategie om het bewuste saccade-gedrag van
de patient te moduleren door de frequentie van exploratieve oogbewegingen naar
het velddefect te verhogen. Deze methode (compensatoire saccade training) is
succesvol in 35% -75% van de chronische CVA-patienten hemianopsie (afh. van de
studie). De tweede aanpak is gericht op het terugdringen van het visuele
velddefect zelf ofwel op visuele veld vergroting en is dus gericht op herstel
van visuele velddefecten. Hiervoor is Vision Restoration Therapy (VRT)
ontwikkeld. In onze studie maken we gebruik van een zelf ontwikkeld
trainingsprogramma, dat we Restoratieve Functie Training (RFT) hebben genoemd.
RFT is niet hetzelfde programma als VRT, maar het volgt wel dezelfde procedure:
het stimuleert het aangedane veld met gebruik van standaard perimetrie-stimuli.
Visuele veldvergroting na RFT is m.b.v. perimetrie aangetoond in meerdere
chronische CVA patienten. Visuele veldvergroting is op zichzelf nog geen
garantie voor verbeteringen op perceptueel of gedragsniveau. Dit leidt tot de
vraag of RFT daadwerkelijk tot ADL verbeteringen leidt. In eerdere experimenten
hebben we bij de meeste patienten veld vergroting geconstateerd. Daarbij
observeerden we tevens transfer effecten naar andere, ongetrainde visuele
funkties zoals kleur- en vormperceptie, leessnelheid en autorijden in een
simulator. Deze effecten werden alleen geconstateerd bij getrainde patienten
met veldvergroting.

Het doel van de studie is tweeledig:

(1) vaststellen of we de eerder in het 'lab' geobserveerde positieve
trainingseffecten eveneens observeren in de praktijk, i.c. een
revaldatie-setting, daarbij gebruik makend van evaluatie technieken die
gebruikelijk zijn in een dergelijke setting? Als we vergelijkbare poistieve
effecten vinden, dan zal de methode worden geimplementeerd in de 2 deelnemende
klinieken.
(2) het verkrijgen van inzicht in de neurale correlaten van
training-geinduceerde visuele veldvergroting, gebruik makend van imaging
technieken (fMRI, D.T.I. en perfusie MRI). We verwachten dat deze correlaten
informatie zullen verschaffen over:
a) de optimale training stimulatie
b) de optimale training methode en
c) de mogelijkheid om deze correlaten te gebruiken om een voorspeller voor
veldvergroting te ontwikkelen

Non-blinded repeated measures design.

Het traject voor de patient beslaat 14 - 15 weken, afhankelijk van de spreiding
van de voor- en nameting dagen (tijd tussen aanmelding en start van de studie
is niet meegerekend)
Training neemt 13 weken in beslag, waarbij minimaal 5 dagen per week minimaal 1
uur (of 2x 30 min; 4x 15 min) per dag moet worden getraind. De voormetingen
vinden plaats op 3 verschillende dagen: 2 dagen voor de MRI experimenten en 1
dag voor perimetrie, leestest en Goal Attainment Scaling (GAS methode om
functioneel herstel te evalueren). Patienten hebben vooraf 3 vragenlijsten
toegezonden gekregen, die ze ingevuld meenemen naar de eerste meetdag. De
nametingen volgen dezelfde procedure. De trainingsinstructie zal op de eerste
meetdag worden gegeven. MRI experimenten vinden altijd in Nijmegen plaats.
Perimetrie, leestest en GAS zullen voor 8 patienten in Utrecht worden afgenomen
en voor 7 patienten in Nijmegen. Dit wordt -zoveel mogelijk- in overeenstemming
gebracht met de woonplaats van de patient.

visuele Restoratieve Functie Training. Deze training vereist dat de patient naar een PC scherm kijkt en respondeert via het toetsenbord. De patient moet daarbij de blik richten (en houden) op een stip op het scherm en tegelijkertijd een >covert attention shift> te maken, wat betekent dat de patient het PC scherm a.h.w. 'mentaal scant' en bepaalt of er een stimulus aanwezig is. Patienten starten niet met andere visuele trainingen zolang ze inde studie zijn geincludeerd. Er zijn geen restricties van medicinale aard.

In eerdere studies hebben we kunnen zien dat vrijwel alle patienten (vrijwillig
aangemeld) in staat waren zich te conformeren aan de gestelde trainingseisen.
Hetzelfde gold voor de perimetrie metingen en het gebruik van de
oogbewegingsmeter.
de MRIscannerproduceert een hoop lawaai; daarom krijgen patienten oordopjes
tijdens de scans. Voor zover bekend zijn er geen risico's verbonden aan
functionele MRI acquisitie. Patienten worden vooraf gecontroleerd op MRI
contra-indicaties. Als deze er niet zijn, is het scannen veilig.