Het effect van Routine Proces Monitoring met behulp van de ORS / SRS schalen op de uitkomst van de behandeling door een Rapid Response Team in de GGZ.

ROZENZWEIG
Rozenzweig schreef in 1936 een artikel genaamd *Some implicit common factors in
diverse methods of psychotherapy*. Het artikel werd opnieuw gepubliceerd in
2002. Hij maakte een vergelijking van therapieën op basis van een algemene
theorie. Hij kwam tot de volgende conclusies:
- Alle therapieën zijn ongeveer even effectief
- Een succesvolle therapie is niet gelijk aan een succesvolle theorie
- Psychische problemen zijn dermate complex dat alle theorieën enkel een aspect
van de waarheid bevatten.
- Een theorie moet relevant genoeg zijn / een relevant genoeg aspect van de
totale psychische problematiek behandelen. Als je dat aspect verandert,
verander je daarmee het geheel.
Hij kwam hierbij tot zijn beroemde Dodo-verdict: *All must have prizes*.
Hiermee bedoelde hij dat de verschillende therapeutische behandelvormen
ongeveer allemaal even effectief zijn.

Rozenzweig kwam tot de volgende ingrediënten voor een effectieve behandeling
1. Een therapeut met een effectieve persoonlijkheid
2. Een match tussen de cliënt en de therapeut
3. Een systematische ideologie die relevant genoeg is voor het psychisch
probleem van de cliënt.

Het oorspronkelijke artikel van Rozenzweig stamt uit 1936. Inmiddels is helder
dat in elke therapievorm zowel universele factoren meespelen als specifieke
factoren. Ook is inmiddels helder dat er een groot aantal factoren zijn die wél
meespelen in de uiteindelijke uitkomst van een behandeling maar dat dat
factoren zijn waar de therapeut géén invloed op heeft.

LAMBERT
Dat er verschillende factoren meespelen in de effectiviteit van een behandeling
is inmiddels niet meer ter discussie. Over de percentages over de mate waarin
de verschillende factoren een rol spelen bestaat wel veel discussie. Asay en
Lambert waren een van de eersten die het onderscheid maakten en kwamen middels
de *Lambert Pie* tot de volgende verdeling:
• cliëntfactoren 40 %
• therapeutische relatie 30 %
• hoop 15 %
• techniek 15 %

Lambert (2007) kwam tevens tot de conclusie dat de effectiviteit en
doelmatigheid van de therapie sterk toenemen door therapeuten systematisch te
ondersteunen met feedback.
O.a. Wampold en Norcross deden hier verder onderzoek naar en hedentendage is er
de meeste consensus over de visie van Norcross.

NORCROSS
In Psychotherapy relationships that work: Therapist contribution and
responsiveness to patients uit 2002 kwam Norcross tot de volgende verdeling
• onverklaard 45 %
• cliëntfactoren 25 %
• therapeutische relatie 10 %
• techniek 8 %
• therapeutfactoren 7 %
• interactie van diverse factoren 5 %

Het mooie van het model van Norcross is dat hij ook rekening houdt met de
interactie van de verschillende factoren. Zo zal bijvoorbeeld een
therapeutische relatie verbeteren als de techniek goed blijkt te werken.

MILLER
Duncan, Miller en Sparks onderzochten aan de hand van de bevindingen van
Lambert hoe men middels feedback de effectiviteit van een behandeling zou
kunnen verhogen met een zo klein mogelijke inspanning. Ze kwamen tot diverse
onderzoeken en publicaties en vatten het geheel samen in het boek The heroic
Client (herziene versie in 2004).
Lambert kwam tot de conclusie dat feedback aan therapeuten helpt om de
effectiviteit en de doelmatigheid te verhogen. Lambert liet cliënten daartoe
bij elke sessie de Outcome Questionnaire-45 (OQ-45) invullen. Deze vragenlijst
meet klachten (vooral depressie en angst), relationeel functioneren en werk- en
studiegerelateerd functioneren. Duncan en Miller ontwikkelden een verkorte
schaal die sterk correleert met deze OQ-45, de Outcome Rating Scale (ORS).
Daarnaast ontwikkelden ze de Session Rating Scale (SRS), een schaal die
specifiek vraagt naar de sessie zelf. In deze schaal worden cliënten bevraagd
over de kwaliteit van de therapeutische relatie, of de sessie over de goede
onderwerpen ging, of er op de goede manier over deze onderwerpen is gesproken
en wat men vond van de sessie in het geheel.
Ze ontwikkelden zo een methode die zij Client Directed Outcome Informed (CDOI)
noemden. Aan het begin van elke gesprekscontact wordt de Outcome Rating Scale
(ORS) afgenomen, en een aan het eind van elk gesprekscontact de Session Rating
Scale (SRS). Op deze manier krijgt de therapeut zowel feedback over het
algemeen functioneren van een cliënt als feedback over de kwaliteit van de
sessie.
De ORS en de SRS bestaan elk uit slechts vier items in visueel analoge
schaalformaat. Bij ieder item zet de patiënt op een lijntje van tien centimeter
een streepje of kruisje op de plaats die zijn gevoel over het dagelijks
functioneren op een bepaald levensgebied (ORS) of over de sessie zelf (SRS) het
best weergeeft. De afstand in millimeters van het linkeruiteinde van de lijn
tot de plaats waar de patiënt het streepje of kruisje heeft gezet, bepaalt de
mate van ervaren tevredenheid.
De Amerikaanse versies van de ORS en SRS zijn de psychometrische kwaliteiten
onderzocht. Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit van deze versie zijn
goed (Miller et al, 2003, Duncan et al, 2004). In Amerikaans onderzoek is
aangetoond dat feedback d.m.v. de ORS en de SRS maakt dat de effectiviteit en
de doelmatigheid van een therapie toeneemt (o.a. Miller et al, 2003, Duncan et
al, 2004).

HAFKENSCHEID
De SRS en de ORS zijn door Anton Hafkenscheid in het Nederlands vertaald
(Hafkenscheid 2008).
Hafkenscheid schreef in 2008 in het Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie
een artikel over Routine Proces Monitoring, een methode om systematisch bij
elke sessie de effectiviteit van de behandeling te optimaliseren. Miller et al.
gebruiken de term CDOI, Client directed outcome informed, Hafkenscheid hanteert
hiervoor de term Routine Proces Monitoring (RPM).
Hafkenscheid vergeleek in zijn artikel verschillende meetmethoden (CORE-OM,
OQ-45, SESSION EVALUATION QUESTIONAIRE en de SRS / ORS). Zij conclusie is dat
de SRS / ORS het best hiervoor te gebruiken zijn voor RPM.

-----

Rapid Response Team
Het aanbieden van gesprekken ter overbrugging van de wachttijd is zover mij
bekend wetenschappelijk niet erg veel onderzocht. Greenfeld (2002) geeft aan
dat een wachttijd kan leiden tot een verhoogd appél op de zorg, hogere kosten
en een langere behandelduur. Over het algemeen is er vooral wetenschappelijke
evidentie te vinden voor de effectiviteit voor een rapid respons team binnen de
somatische zorg. De term Rapid Respons Team wordt in veel literatuur
betreffende de geestelijke gezondheidszorg ook gebruikt voor een outreachend
team. Het snel aanbieden van gesprekken lijkt tevens meer onderzocht te zijn in
de kinder- en jeugdpsychiatrie (Jones et al. (2000)) dan in de volwassenzorg.
Het 5 gesprekken-model van Stoffer (2006) is wel een methode die bedoeld is om
de wachttijd te overbruggen. Hierbij gaat men uit van het demoralisatieprincipe
zoals ontwikkeld door Frank (1961).

1. Er bestaat tegenwoordig een keur aan therapeutische technieken die voor
bepaalde cliënten en bepaalde psychische problemen meer of minder effectief
zijn. De keus voor een specifieke techniek wordt o.a. aangestuurd door de
richtlijnen zoals opgesteld door de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire
Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Wanneer er wordt gekeken naar de effectiviteit
van een behandeling worden deze therapeutische technieken de specifieke
therapiefactoren genoemd.
Naast deze specifieke therapiefactoren bestaan er ook universele of
non-specifieke therapiefactoren, die factoren die voor eender welke
behandelvorm al dan niet een positieve bijdrage zouden leveren aan de
effectiviteit van een behandeling. Hieronder vallen volgens Lambert (1999) een
goede match tussen therapeut en cliënt, een goede therapeutische relatie en
hoop en verwachting op verbetering zowel bij de therapeut als bij de cliënt.
Binnen elke therapie hebben zowel universele als specifieke factoren invloed op
de effectiviteit van een behandeling. Voor een optimaal effectieve behandeling
is het volgens Rozenzweig (2002) van belang dat er sprake is van een goede
werkrelatie, een kundige therapeut en een behandeling die op een zo effectief
mogelijke manier aan de relevante onderwerpen werkt. Routine Proces Monitoring
zoals benoemd door Hafkenscheid (2008) is een methode waarbij er systematisch
feedback wordt gegeven aan de behandelaar zowel over de voortgang van de cliënt
als over de kwaliteit van de behandeling. Dit zou een bijdrage kunnen leveren
om de effectiviteit van een behandeling te kunnen optimaliseren.

2. Zoals de zorg nu is georganiseerd hebben we een vast aantal fte. van
hulpverleners die de regio jaarlijks moeten bedienen. Gedurende het jaar kennen
we echter pieken van veel aanmeldingen en dalen van weinig aanmeldingen. Bij
een aanmeldingspiek ontstaat er vaak een wachttijd voor psychologische en
psychotherapeutische behandelingen. Greenfeld (2002) geeft aan dat een
wachttijd kan leiden tot een verhoogd appél op de zorg, hogere kosten en een
langere behandelduur. Wanneer de wachttijd langer dan 4 weken bedraagt heeft
Dimence locatie Steenwijk ervoor gekozen een zogenaamd Rapid Response Team
(RRT) in te zetten. De desbetreffende cliënt krijgt dan een 5-tal gesprekken
aangeboden van een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV) om de wachttijd
te overbruggen.

De primaire onderzoeksvraag van dit onderzoek is hoe of de effectiviteit van de
RRT behandeling verhoogd kan worden door de toepassing van RPM
Secundaire onderzoeksvraag is in welke mate het inzetten van een RRT het
algemeen functioneren van een cliënt verbetert.
Het onderzoek zal plaatsvinden bij Dimence, locatie Steenwijk, afdeling
Volwassenen. Het gaat hier om tweedelijnszorg. Het betreft een onderzoek in het
kader van de KP-opleiding.

3. Doelstelling
Kennis:
-Vergroten van kennis van Routine Proces Monitoring zoals benoemd door
Hafkenscheid (2008). Gekeken wordt of het systematisch geven van feedback bij
een RRT behandeling leidt tot verhoogde effectiviteit.
-Vergroten van kennis of het aanbieden van 5 gesprekken bij een SPV ter
overbrugging van de wachttijd voor een psychologische of psychotherapeutische
behandeling een zinvolle bijdrage kan leveren aan het verbeteren van het
algemeen functioneren van een cliënt.

Benutting:
Cliënten, zorgverzekeraars, en (het management van) GGZ-instellingen hebben er
belang bij dat de effectiviteit van de behandeling wordt geoptimaliseerd.
Cliënten hebben er belang bij omdat ze dan op de best mogelijke manier worden
geholpen. Zorgverzekeraars hebben er belang bij omdat een hoge effectiviteit
leidt tot een verhoogde kostenefficiëntie. GGZ-instellingen hebben er belang
bij omdat hun marktpositie zoveel mogelijk wordt gegarandeerd wanneer ze in
onderhandeling met de zorgverzekeraars kunnen aantonen dat hun behandelingen
aantoonbaar kostenefficiënt resultaat opleveren.
In de richtlijnen zoals opgesteld door de Landelijke Stuurgroep
Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ zijn 5 gesprekken aangeboden
door een SPV ter overbrugging van de wachttijd niet te vinden. Dit is logisch
daar zover mij bekend nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd is of dit
zinvol en nuttig is. Toch is en was het een vaak gebezigde praktijk. Dit
onderzoek zou een eerste stap kunnen zijn om van practice based naar evidence
based te komen.

Bij alle cliënten die bij Dimence Steenwijk in behandeling komen bij afdeling
volwassenen (2e lijnszorg) wordt voor de intake een vragenlijst (de OQ-45)
afgenomen
Na de intake worden cliënten besproken in het indicatie-team en een deel van
deze clienten zal vervolgens op de wachtlijst komen voor psychologische of
psychotherapeutische behandeling. Aan deze laatste groep cliënten zal gevraagd
worden of zij deel willen nemen aan het onderzoek.

Binnen het onderzoek worden alle cliënten die op een wachtlijst staan voor een
psychologische of psychotherapeutische behandeling ad random ingedeeld in 3
groepen:
1. Een wachtlijstgroep
2. Een wachtlijstgroep waarbij elke cliënt individueel 5 gesprekken krijgt bij
een sociaal psychiatrisch verpleegkundige
3. Een wachtlijstgroep waarbij elke cliënt individueel 5 gesprekken krijgt bij
een sociaal psychiatrisch verpleegkundige waarbij er systematisch wordt
gevraagd naar feedback volgens de routine proces monitoring methode.

Na ongeveer 6 weken zal aan iedereen die deelneemt aan het onderzoek gevraagd
worden de OQ-45 nogmaals in te vullen.

Binnen het onderzoek worden alle cliënten op een wachtlijst staan met een wachttijd die langer is dan 4 weken voor een psychologische of psychotherapeutische behandeling ingedeeld in 3 groepen: 1. Een wachtlijstgroep 2. Een wachtlijstgroep waarbij elke cliënt individueel 5 gesprekken krijgt bij een sociaal psychiatrisch verpleegkundige 3. Een wachtlijstgroep waarbij elke cliënt individueel 5 gesprekken krijgt bij een sociaal psychiatrisch verpleegkundige waarbij er systematisch wordt gevraagd naar feedback volgens de routine proces monitoring methode.

De extra belasting voor alle drie de groepen is het eenmalig extra invullen van
de OQ-45. Het invullen hiervan duurt ongeveer 10 minuten. Het risico hiervan
wordt beschouwd niet aanwezig.