Effecten van een zeer laag calorisch dieet in patienten met obesitas en type 2 diabetes en cardiovasculaire complicaties

Diabetes Mellitus (DM2) wordt veroorzaakt door verstoringen in het glucose en
lipidemetabolisme, resulterend in progressieve atherosclerose en
microangiopathie. Naast deze vasculaire gevolgen, hebben de metabole
verstoringen ook direct invloed op de structuur en functie van verschillende
organen, onder andere van het hart. Daarom omvatten de cardiale gevolgen van
DM2 zowel metabole verstoringen in cardiomyocyten als ischemische hartschade.
Uiteindelijk resulteren deze effecten van DM2 in excessieve cardiovasculaire
morbiditeit en mortaliteit. In dit onderzoeksvoorstel concentreren wij ons op
de relatie tussen metabole gevolgen van DM2 voor het hart en de hartfunctie in
'advanced' DM2.

De pathogenese van de metabole veranderingen in het hart in DM2 omvat complexe
wegen. Een belangrijke rol wordt toegeschreven aan de pathofysiologische
veranderingen die worden veroorzaakt door verhoogde myocardiale beschikbaarheid
van vrije vetzuren (FFA). Deze FFA komen uit insuline resistent vetweefsel, wat
leidt tot bovenmatige blootstelling aan en opname van FFA in organen, onder
andere het hart. De oxyderende capaciteit van het hart wordt hiermee
overschreden. De verhoogde myocardiale beschikbaarheid van FFA wordt
weerspiegeld in verhoogde accumulatie van myocardiale triglyceride (TG).

Studies met proton magnetic resonance (1H-MR) spectroscopie technieken lieten
zien dat myocardiale accumulatie van TG geassocieerd is met myocardiale
lipotoxiciteit in gezonde mensen en patiënten met DM2. In een aantal
experimenten is aangetoond dat dieet geinduceerde wijzigingen in de
beschikbaarheid van plasma FFA bij gezonde mensen geassocieerd is met
verminderde myocardiale TG opslag. Tevens werd verhoogde myocardiale TG opslag
geassocieerd met verminderde diastolische functie bij gezonde proefpersonen. In
patienten met ongecompliceerde DM2, zonder hartziekten, was de myocardiale TG
accumulatie een onafhankelijke voorspeller van diastolische dysfunctie. Ook is
aangetoond dat verhoogde myocardiale TG accumulatie en verminderde hartfunctie
omkeerbaar zijn, zelfs in patiënten met DM2 en onbehandelbare hyperglycemie,
door een 16 weeks zeer laag calorisch dieet (kcal 450/dag). Deze studies in
gezonde proefpersonen en patiënten met ongecompliceerde DM2 bewijzen dat de
myocardiale TG opslag flexibel is, afhankelijk van voedings- en metabole
omstandigheden. Tevens bewijst dat dat verhoogde myocardiale TG opslag met
diastolische dysfunctie geassocieerd is. In deze vorige studies zijn de
metabole en functionele gevolgen van dieetinterventies voor het hart in gezonde
proefpersonen en patiënten met DM2 zonder duidelijke cardiale complicaties
onderzocht.

Onze hypothese is dat een dieetinterventie ook in patienten met DM2 en cardiale
complicaties de myocardiale TG accumulatie zal verminderen en dat de
hartfunctie zal verbeteren.
Dit zal perspectieven bieden voor de behandeling van deze groep patienten.

Primair:
Het onderzoeken van het effect van een zeer laag calorisch dieet in patienten
met DM2, obesitas en cardiovasculaire complicaties op cardiale functie, pulse
wave velocity en myocardiale triglyceride hoeveelheid

Secundair:
Het onderzoeken van het effect van een zeer laag calorisch dieet in patienten
met DM2, obesitas en cardiovasculaire complicaties op
• Glucose tolerantie
• Vetverdeling

Prospectieve interventiestudie met 1 interventie groep. Er zullen 3 studiedagen
zijn, de eerste 2 gescheiden door een 16 weken durende interventie. De 3e
studiedag zal 18 maanden na de eerste studiedag plaatsvinden.

Alle patienten zullen een (zeer) laag calorisch dieet volgen, bestaand uit 4-6 koude en warme maaltijdvervangers per dag van het merk Prodimed. Dit dieet bevat 400-600 kcal/dag. Afhankelijk van de BMI zal het dieet gedurende de interventieperiode worden aangepast, tot maximaal 1200kcal/dag.

De gunstige effecten van dit onderzoek zullen zijn: gewichtsverlies, hopelijk
persisterende verbeterde hartfunctie en verlagen/stoppen van bloedglucose
verlagende medicatie.
De meest voorkomende bijwerking van het dieet is constipatie. Dit is makkelijk
op te lossen door het verhogen van de vochtinname of zo nodig lactulose.
De bloedglucoseverlagende medicatie wordt verlaagd. Uit eerder onderzoek is
gebleken dat dit veilig gedaan kan worden. De bloedglucose waarden kunnen
echter in het begin iets schommelen.
Om myocardiale ischemie aan te tonen wordt eenmaal, tijdens de eerste MRI,
Gadolinium (Gd) toegediend aan de mensen met een nierfunctie van >30ml/min. De
incidentie van een allergische reactie op Gd contrast is extreem laag. Contrast
geinduceerde nefropathie en nefrogene systemische fibrose zijn zeer zeldzaam en
worden meestal gezien bij patienten met een pre existente nierinsufficientie
(creatinine klaring <=30 ml/min). In onze studie worden geen patienten
geincludeerd met een creatinine klaring <=60 ml/min.