Trombolyse of antistolling bij cerebrale sinustrombose

Cerebraal veneuze sinustrombose (CVT) is een zeldzaam type herseninfarct, dat
voornamelijk voorkomt bij jong volwassenen. De belangrijkste complicatie van
CVT zijn veneuze infarcten (bij 50%) en epilepsie. Ondanks behandeling met
heparine, wat nu algemeen geaccepteerd is als de standaardbehandeling, houdt
22% van de patienten een handicap over of overlijdt aan deze ziekte. In grote
prospectieve cohortonderzoeken is een aantal risicofactoren geidentificeerd die
een slechte uitkomst voorspellen. In ongeveer 30% van alle patienten met CVT is
een van deze risicofactoren aanwezig en ongeveer 40% van deze patienten blijven
gehandicapt of overlijden. Nieuwe behandelmethoden, zoals endovasculaire
trombolyse (ET), kunnen mogelijk tot een betere uitkomst leiden bij dergelijke
patienten.
Bij ET wordt getracht om het trombus in de cerebrale venen op te lossen met
behulp van een stolseloplossend medicijn (urokinase of alteplase). De gedachte
is dat hierdoor sneller een herstel van veneuze flow wordt bewerkstelligd,
waardoor patienten sneller en beter herstellen. Een aantal onderzoeken laten
positieve resultaten zien van ET bij CVT, dit zijn echter allemaal
retrospectieve onderzoeken. De meeste experts zijn dan ook van mening dat een
gerandomiseerd onderzoek noodzakelijk is.

Het doel van de TO-ACT studie is om na te gaan of endovasculaire trombolyse tot
een beter klinisch herstel leidt dan standaardbehandeling (heparine) bij
patienten met een ernstige vorm van sinustrombose.

Internationaal, multi-center, prospectief, open-label, geblindeerd eindpunt
studie (PROBE).

Patienten worden gerandomiseerd (1:1) voor endovasculaire trombolyse of standaardbehandeling (heparine) Endovasculaire trombolyse Bij ET wordt een catheter onder angiografische controle ingebracht in de getromboseerde sinus/vene. Ter plaatse wordt een trombolyticum toegediend (alteplase of urokinase) met als doel het bloedvat weer doorgankelijk te krijgen. De exacte dosering van het trombolyticum wordt overgelaten aan de behandelend arts. Wel worden er maximum doseringen vastgesteld. Afhankelijk van hoe succesvol de recanalisatie is, wordt er soms een catheter in de sinus achtergelaten waardoor continu een lage dosering thrombolyticum stroomt (continue infusie). Deze continue infusie wordt gestaakt zou gauw er recanalisatie is opgetreden en mag niet langer dan 72 uur duren. Het gebruik van antistolling (heparine) tijdens de ET is toegestaan, maar niet verplicht. Het gebruik van standaard endovasculaire mechanische methoden om de thrombus te verwijderen (zoals trombosuctie) zijn eveneens toegestaan indien de behandelend interventionalist dit noodzakelijk acht. Standaardbehandeling Patienten die geloot hebben voor de standaardbehandeling krijgen heparine (laag moleculair of ongefractioneerd) in therapeutische doseringen en volgens internationale richtlijnen.

Er zijn enige aanwijzingen (retrospectieve studies) dat ET tot een betere
uitkomst leidt dan standaardbehandeling bij CVT. Patienten die loten voor ET
kunnen derhalve zelf direct baat hebben bij de studie.

Het belangrijkste risico van deelname aan de studie zijn de bijwerkingen en
complicaties die kunnen ontstaan bij ET. Deze bijwerkingen staan beschreven in
paragraaf E9.

Na ontslag worden patienten 2 maal teruggezien op de polikliniek, na 6 en 12
maanden. Hierbij wordt onderzocht hoe goed patienten hersteld zijn. Dit bezoek
duurt niet meer dan 30 minuten. Verder wordt er eenmalig (na 6 maanden) een
follow-up MRI gemaakt (of CT indien MRI niet mogelijk is) om te bepalen in
hoeverre er recanalisatie is opgetreden van de cerebrale bloedvaten. Dit
onderzoek duurt niet langer dan 1 uur.