Motorische vaardigheden van kinderen met klompvoeten op de basis school.

De idiopatische congenitale talipes equinovarus (CTEV) is een aangeboren
standsafwijking van de voet met onbekende oorzaak, die, indien niet behandeld,
leidt tot progressieve deviaties. De prevalentie bij het Kaukasische ras
bedraagt ongeveer 1-4 per 1000 inwoners. In Afrika ligt dit aantal hoger.
In Nederland worden per jaar ongeveer 200 kinderen met klompvoeten geboren.
Over het algemeen wordt er een indeling gemaakt in twee soorten klompvoeten: De
posturele, waarbij slechts sprake is van een verkorting van de weke delen en
welke makkelijk te corrigeren is en de structurele klompvoet, waarbij er naast
contracturen van de weke delen, ook sprake is van benige vormveranderingen en
gewrichtsafwijkingen.
In 80% van alle gevallen is er sprake van een idiopatische klompvoet.
De klompvoet kenmerkt zich door een spitsvoetstand (equinus) van het
talocruraal gewricht, met een mediale deviatie van de kop en nek van de talus,
een varus positie van de calcaneus en een adductie stand van de voorvoet. Er is
een subluxatie van het os naviculare naar mediaal.
Uiterlijke kenmerken zijn hierbij een dwarse plooi aan de mediale - en dorsale
zijde van de voet, een geflecteerde grote teen en een niet te corrigeren
spitsstand. De calcaneus is nauwelijks palpabel.
Daarnaast zijn uiterlijke kenmerken als een beenlengteverschil, voetlengte
verschil en verschil in kuitomvang veel voorkomende kenmerken bij kinderen met
enkelzijdige klompvoeten.

Interventie van het kind met congenitale idiopatische klompvoeten grijpt aan op
de verschillende domeinen van het ICF. Er wordt gestreefd naar optimale
mobiliteit en spierfunctie, zodat dagelijkse activiteiten en sport uitgeoefend
kunnen worden zonder pijn en stijfheid, waarbij in acht genomen dient te
worden, dat een klompvoet nooit een normale voet zal worden.
In eerste instantie zal men zich richten op correctie van de anatomische
structuren.
Deze behandeling ligt in Nederland in handen van de orthopedische chirurg. Deze
beoogt een zo volledig mogelijke anatomische correctie van de voet en een goede
functie.
Veel ouders vinden hierna met of zonder verwijzing hun weg naar de
kinderfysiotherapeut met vragen op het gebied van activiteiten en participatie.
Deze zal moeten vaststellen of er behandelbare grootheden zijn en of deze te
beïnvloeden zijn door kinderfysiotherapeutisch handelen.
Om te onderzoeken of er aangrijpingspunten zijn voor therapeutische interventie
moeten eerst onderzocht worden of er ook daadwerkelijk verschillen zijn tussen
kinderen met klompvoeten en kinderen zonder klompvoeten, wat betreft
functie,activiteiten en participatie. Tegen welke problemen lopen kinderen met
klompvoeten in de leeftijdscategorie van 4-12 jaar aan.
De meest bekende zijn pijn en stijfheid, een beperking in loopafstand en moeite
met springen en sprinten.
Wanneer we deze verschillen eenmaal hebben geïdentificeerd kunnen we pas
onderzoeken of ze ook trainbaar zijn en welke trainingsmogelijkheden er zijn.
Is geïsoleerd oefenen zinvol of moeten we het meer zoeken in functionele
training, d.w.z. het trainen van een bepaalde activiteit, waarbij het kind
gebruik maakt van zijn eigen specifieke mogelijkheden.
Voor zover bekend is er nog geen onderzoek gedaan naar het effect van
oefentherapie op activiteiten en participatie, laat staan naar welke soort
oefentherapie bij kinderen met klompvoeten.
In de literatuur zijn een aantal onderzoeken beschreven naar de functie van de
klompvoet op latere leeftijd. . Meestal gaat het hierbij om een variatie in het
gangbeeld en de compensatiemogelijkheden in relatie tot de mobiliteit van de
voet. Of het kind ook werkelijk een beperking heeft op activiteiten en
participatie niveau is voor zover bekend, niet onderzocht.
Ook de vraag of het kind een minder motorisch competentie gevoel heeft is nog
niet nader onderzocht.
Andriesse et al.(2009) onderzocht in een pilot studie bij 7 jarige kinderen
met een enkel-, of dubbelzijdige klompvoet of er een correlatie was tussen de
uitkomst van de M-ABC en het Clubfoot Assessment Protocol. Alhoewel de kinderen
op de M-ABC vaak een slechtere score haalden dan leeftijdsgenoten zonder
klompvoeten kon zij echter geen duidelijke correlatie vinden met de scores op
het CAP. Wel blijkt een lage score op de vaardigheid *stand op een been*,
zoals die op het CAP voorkomt een goede graadmeter te zijn voor de noodzaak tot
verder motorisch onderzoek.

Waar liggen de aangrijpingsmogelijkheden voor interventie?
Om deze vraag te beantwoorden is eerst in de literatuur gezocht naar bewijslast
voor mogelijke beperkingen op functie niveau. Deze beperkingen kunnen liggen
in mobiliteit en spierkracht en zich uiten in beperkingen op het gebied van
motorische vaardigheden en participatie.
Heeft een verminderde spierkracht ook invloed op de activiteiten van het kind,
zoals loopafstand en sprongkracht of kan het kind dermate compenseren,dat het
op functie niveau geen beperkingen heeft en daardoor volledig kan participeren
tijdens sport en spel.
Looppatroon.
Kinderen met klompvoeten hebben vaak een afwijkend looppatroon.
Een aantal auteurs beschrijft de gangbeeld analyse van het kind met
klompvoeten. De meeste auteurs (Alkjaer e.a. (2000)8 en Karol e.a. (1997,2005,
2009) komen tot de conclusie, dat een verminderde mobiliteit van de enkel
gecompenseerd wordt door een vergrote mobiliteit in het heup gewricht: Zo wordt
de toe-ing in, die bij 1/3 van alle onderzochte kinderen voorkomt,
gecompenseerd door een vergrote exorotatie in de heup en wordt een verminderde
plantairflexie opgevangen door een vergrote heupflexie.
Bij het lopen zal het kind met klompvoeten dus zijn eigen strategie ontwikkelen
om zo effectief mogelijk te lopen. Wanneer een kind met een hulpvraag komt,
waarbij er mogelijk sprake is van een minder efficiënt looppatroon kan dit een
aangrijpingspunt zijn voor behandelen. Het is dan belangrijk om het hele
looppatroon te analyseren en voldoende kennis te hebben van de mogelijke
veranderingen in vergelijking met kinderen zonder klompvoeten.
Een minder efficiënt looppatroon zou kunnen leiden tot snellere vermoeidheid en
een verkorting van de loopafstand.

Spierkracht:
Vanuit beschikbare literatuur blijkt de samenstelling en verhouding tussen de
verschillende spiervezels te verschillen in vergelijking met gezonde kinderen.
Indien we uitgaan van de bevindingen van Feldbrin e.a. (1995) is sprake van
een mogelijke in aanleg verminderde innervatie van mm.peronei en m. tibialis
anterior (myopathisch neurogene oorzaak).
Er blijkt minder krachtsontwikkeling te zijn in m. quadriceps, hamstrings en m.
triceps surae Ook de kracht van mm. peronei en m.extensor digitorum is
verminderd.
Ippolitto (2009)13 gaat uit van een aanlegstoornis naar aanleiding van zijn
bevindingen bij een MRI op 8 nog onbehandelde baby*s, 8 kinderen en 8
volwassenen. Beide laatste groepen waren met de Ponseti methode15,16
behandeld. Hij vond een toename van de atrofie in de spieren naarmate de
leeftijd toenam.
Gray et al (1981)14 deed histochemisch onderzoek op 103 biopten en vond dat in
de soleus de verhouding tussen type I en type II spiervezels niet veranderde,
terwijl in *gezonde* spiergroepen het aantal type II vezels percentueel juist
toenam bij het ouder worden. *
Op basis hiervan zou men kunnen concluderen, dat de sprongkracht in het
aangedane been verminderd kan zijn, waardoor het kind beperkt is in
activiteiten als hinkelen, verspringen, maar ook sprinten en snel wenden en
keren. Het gevolg kan zijn, dat ze minder plezier hebben in sporten en hierdoor
een verminderd zelfbeeld kunnen ontwikkelen.

Wanneer we uitgaan, dat de voeten van het kind optimaal gecorrigeerd zijn,
kunnen zich op basis van de literatuur een aantal problemen voordoen op
functie, activiteiten en participatie niveau, zoals pijn, stijfheid, problemen
met het afleggen van lange afstanden en moeite met activiteiten als springen en
hinkelen. Andriesse et al. vond in haar onderzoek4, dat de meeste kinderen met
klompveten, die moeite hadden met stand op een been ook verder motorisch
minder vaardig waren. Ook het looppatroon is afwijkend; kinderen laten vaak een
vergrote endorotatie gang zien, ondanks het feit,dat de vergrote endorotatie in
de voet gecompenseerd wordt met een vergrote exorotatie in de heup (Karol,
2009).
Een aantal van deze problemen zouden mogelijk beïnvloed kunnen worden door de
kinderfysiotherapeut.

Het uiteindelijke doel van het onderzoek is parameters vast te stellen waarop
kinderfysiotherapeutische interventie kan plaatsvinden. Op het moment is er nog
geen onderzoek gedaan naar de vraag of kinderen met anatomisch gecorrigeerde
klompvoeten wel of niet beperkt zijn in het dagelijks leven of tijdens het
uitoefenen van sport. De lange termijn onderzoeken, die zijn beschreven
proberen een antwoord te vinden op de vraag welke behandelmethode om de
klompvoet anatomisch te corrigeren het beste functioneel herstel laat zien7.
De vraag of kinderen met klompvoeten wel of niet trainbaar zijn in
spierfunctie en op activiteiten niveau, kunnen we niet beantwoorden, omdat we
niet weten, waar hun beperkingen liggen en op welk niveau. Wanneer we uitgaan
van de beschikbare literatuur, dan mogen we stellen, dat kinderen met
klompvoeten geen beperking hoeven te hebben in loopafstand. Immers met name de
type 2 vezels, die verantwoordelijk zijn voor de sprongkracht zijn naar
verhouding minder aanwezig in de kuitmusculatuur. Dit heeft met name een
negatief effect op de sprong-kracht. Het duur-uithoudingsvermogen en daarmee de
loopafstand zou dus niet beperkt hoeven te zijn
Komen we in de kinderfysiotherapeutische praktijk kinderen tegen, die een
beperking hebben op hun loopafstand, dan zou dit, indien we de hypothese kunnen
aannemen, volgens de huidige beschikbare literatuur dus trainbaar moeten zijn.
Eveneens worden gegevens vastgelegd t.a.v. sprongkracht, pijn, vermoeidheid en
het motorische competentie gevoel van het kind.
Dit zal leiden tot evidenced based handelen in de kinderfysiotherapie praktijk,
maar kan ook bijdragen tot een gerichter verwijsbeleid in de spreekkamer van de
dokter.

Om dit hoofddoel te te onderzoeken zijn er een aantal subvragen geformuleerd.
:
* Heeft een kind met klinisch gecorrigeerde klompvoeten een beperkte
loopafstand?.
* Heeft een kind met klinisch gecorrigeerde klompvoeten verminderde
sprongkracht?
* Heeft een kind met klinisch gecorrigeerde klompvoeten een verminderd
motorisch competentie gevoel.
* Is er een relatie tussen bovengestelde vragen en bepaalde onderdelen van de
CAP score. Het CAP is een meetinstrument ontwikkeld door Hanneke Andriesse en
meet op verschillende domeinen van het ICF.

Testen.:
1. Alle kinderen,die deelnemen aan de studie worden onderzocht met het
Clubfoot Assessment Protocol. (CAP).
Het clubfootassessment protocol, zoals dat is ontwikkeld door Hanneke Andriesse
is een meetinstrument, dat meet op de verschillende domeinen van het ICF.
Het CAP bestaat uit 19 items verdeeld in 4 subgroepen (zie bijlages):
* mobiliteit(7),
* spierfunctie (2),
* morfologie (4) en
* kwaliteit van bewegen op activiteiten -niveau I en II (6 ), waarbij niveau II
pas
beheerst hoeft te worden, wanneer het kind 4 jaar is.
Het maakt gebruik van een ordinale 5 punts schaal.
De scores van elke subgroep worden bij elkaar opgeteld en in percentages
weergegeven. Een hogere score betekent een beter functionerende voet. Door
middel van een aantal vragen wordt getoetst of er sprake is van een beperking
op participatie niveau en er is een beschrijving van het gangbeeld. Het
instrument wordt vooral als evaluatief instrument gebruikt.
Het afnemen van de test duurt 10-15 minuten.
Het meetinstrument gaat uit van de gangbare ICF classificatie en meet niet
alleen op functie, maar ook op activiteiten- en participatie niveau. Het CAP is
gevalideerd bij kinderen van 0-7 jaar en heeft een goede inter- en intra
betrouwbaarheid.

.2. Om het duur/uithoudingsvermogen te testen is de 6MWT afgenomen.
De 6 minuten wandeltest meet de afstand,die er na 6 minuten wandelen is
afgelegd. De test is geprotocolleerd. en heeft normwaardes voor verschillende
leeftijdscategorieën berekend door Takken et al.21
De 6-minutenwandeltest is een submaximale inspanningstest die gebruikt kan
worden om het functionele inspanningsvermogen van iemand in kaart te brengen.
De test kan toegepast worden bij diverse aandoeningen. Wel moet de test
gestandaardiseerd
uitgevoerd worden om gebruik te kunnen maken van de bestaande
referentiewaarden. Leidraad voor uitvoering en aanmoediging
staan beschreven. Een à twee oefensessies zijn al voldoende om een leereffect
uit te sluiten. In elke praktijk met een
rustige gang van twintig meter kan de test goed worden uitgevoerd. De
testresultaten kunnen worden gebruikt voor zowel evaluatie, als voor een
trainingsadvies.

3. Om de sprongkracht te meten wordt de horizontale sprongtest afgenomen.
Deze test is geprotocoleerd en overgenomen uit de Eurofit test. Er zijn voor
een aantal leeftijdsbanden normwaarden.

4. Om de snelheid van wenden en keren te meten wordt de 10 x 5 m sprint test
afgenomen.
Deze test is geprotocoleerd.

5. Pijn. : gemeten met de VAS score(Bij de 6 MWT , de verticale sprongtest en
de 10 x 5 m sprinttest).
Pijn in de voeten is een veel voorkomend verschijnsel en beperking voor
kinderen met klompvoeten om bepaalde activiteiten vol te houden.
Om de mate van pijn, tijdens 6 MWT te meten wordt de VAS score (Visueel Analoge
Schaal) gebruikt.(bijlage 3)
De Visual Analogue Scale is een aspecifieke meetschaal, bestaande uit een
horizontale of
een verticale lijn. De meest gebruikelijke lengte van de lijn is 100 mm lang.
Aan de linker of
onderste kant staat de minimum-score, aan de rechter of bovenste kant staat de
maximumscore.
De patiënt dient loodrecht op de lijn aan te strepen in welke mate hij of zij
de gevraagde
sensatie beleeft. Het aantal millimeter tussen de door de patiënt aangegeven
streep en de
minmum-score is de score op de VAS (1-3).
De VAS is bij diverse soorten patiëntengroepen toepasbaar en oorspronkelijk
ontwikkeld door Freyd(1923). Er zijn meerdere Nederlandse versies beschikbaar
o.a. Van der Kloot & Vertommen (1989).
Het instrument kan zowel inventariserend als evaluatief/effectief gebruikt
worden.

6. Vermoeidheid. (bij de 6 MWT en de 10 x 5 m sprint test.)
Om de mate van vermoeidheid vast te leggen tijdens de 6MWT is gebruik gemaakt
van de BORG-schaal. (bijlage 4)24. De Borgschaal is een subjectieve schaal die
gebruikt kan worden om de mate waarin een patiënt kortademigheid en
vermoeidheid ervaart, te kwantificeren . De Gemodificeerde Borgschaal is een
10-puntsschaal en blijkt voor de mate van dyspneu een valide (r = -0.42, p
< 0.001) meetinstrument in vergelijking tot de peakflowmeter. Ook wanneer de
subjectieve
Borgscore word vergeleken met objectieve indicatoren van de
inspanningsintensiteit
(ademvolume, O2-consumptie en gebruikte weerstand) blijkt dat de Borgscore een
valide
meetinstrument is.

7. Om het algeheel motorisch ontwikkelingsniveau te bepalen wordt de M-ABC2
afgenomen..Deze test meet de motorische ontwikkeling op verschillende domeinen:
statisch/dynamische balans, handvaardigheid en balvaardigheid. De test heeft
normwaarden voor de te onderzoeken leeftijdscategorie.
.

8. Motorische competentie zelfbeleving: Wordt afgenomen met de CBSK-M. De CBSK
geeft een indruk van de wijze waarop een kind zichzelf ervaart en hoe hij/zij
zijn eigen vaardigheden en/of adequaatheid op een aantal relevante
levensgebieden inschat. De CBSK is een bewerking van het Self-Perception
Profile for Children van S. Harter (1985). Met de CBSK-M beoordeelt het kind
zijn motorische competentie, dit wil zeggen de indruk die het heeft van zijn
motorische vaardigheden. De CBSK-M-vragenlijst bestaat uit 17 items.

9. Controle groepen.
Voor de testen waarvoor geen normwaardes beschikbaar zijn, dit zijn de
sprongtest en de 10 x 5 m sprinttest, worden controlegroepen genomen. Deze
controle groepen worden gematchd naar geslacht, leeftijd, gewicht en lengte en
komen van verschillende basisscholen in Nederland.

De belasting per kind is maximaal 2 uur tijd .
De gevraagde testen zijn in principe niet belastend, maar sluiten aan bij hun
motorische activiteiten in het dagelijks leven.
Er wordt specifiek gekeken naar de motorische vaardigheden van kinderen met
klompvoeten in de basisschoolleeftijd om van hieruit mogelijke bewijslast voor
kinderfysiotherapeutische interventie te vinden(of juist niet te vinden).