Aandachtsbias voor activiteit in de buik bij kinderen met functionele buikpijn.

Buikpijn is een zeer frequent symptoom bij kinderen dat vele oorzaken kan
hebben (van den Brande et al., 1998). Wanneer er over een periode van drie
maanden minstens drie episodes van buikpijn zijn geweest en deze buikpijn
interfereert met het dagelijkse functioneren, wordt er gesproken over RAP
(Apley, 1958). De prevalentie van RAP in verschillende landen wordt geschat
op 0.3 - 19% (Chitkara, Rawat & Talley, 2005). RAP is in de meeste gevallen
*functioneel* (FAP). Dit betekent dat er klachten van buikpijn zijn die
voorkomen zonder anatomische abnormaliteit, ontsteking of beschadigingen van
lichaamsweefsel (Spray, 2004). Kinderen met FAP verzuimen vaak van school,
vermijden sociale activiteiten en ook op het gezin kan FAP veel invloed hebben
(Youssef, Murphy, Langseder & Rosh, 2009). FAP wordt geassocieerd met overmatig
gebruik van de gezondheidszorg. Veel kinderen ondergaan mogelijk gevaarlijke en
wellicht onnodige testen, procedures en ziekenhuisopnamen (Campo et al., 2004,
Konijnenberg et al., 2005, Levy et al., 2004, Lindley et al., 2005, Stickler &
Murphey, 1979). Daarnaast is FAP geassocieerd met comorbide symptomen van angst
en depressie (Campo et al., 2001, Youssef et. Al; Dufton et al., 2009). Zo
blijkt uit empirisch onderzoek van Campo et al. (2004) dat maar liefst 80% van
de kinderen met RAP gezien door een eerstelijns arts aan de criteria van een
comorbide angststoornis voldoen en 40% aan de criteria van een depressieve
stoornis. Bovendien hebben zij, wanneer de klachten niet behandeld worden, als
volwassene een aanzienlijke kans om buikpijn te houden of andere lichamelijke
(Apley & Hale, 1973; Christensen et al., 1975; Magni, Pierri & Donzelli, 1987)
of psychische klachten te ontwikkelen (Hotopf et al., 1998). Het is daarom zeer
belangrijk om FAP vroegtijdig te behandelen.
In de RCT Functional Abdominal Pain within the context of internalizing
disorders in childhood; A randomized controlled cognitive-behavioural family
intervention die in het AMC wordt uitgevoerd, worden behandelmethoden voor
kinderen met FAP onderzocht. Het huidige onderzoeksvoorstel is verbonden aan
deze RCT en zal zich meer richten op de etiologie van FAP. Om effectieve
interventies te kunnen ontwikkelen en die van bestaande interventies te
vergroten, is het namelijk zeer belangrijk om meer inzicht te krijgen in de
etiologie van deze stoornis. Selectieve aandacht voor pijn is een veelbelovend
verklaringsmechanisme voor FAP waar nog weinig aandacht aan is besteed in de
literatuur. Aandachtsprocessen beïnvloeden hoe personen reageren op
lichamelijke sensaties die wijzen op een dreiging van ziekte. Hoe personen
lichamelijke sensaties zien, erop reageren en erover klagen verschilt per
persoon. De *Symptom Perception Hypothesis* van Pennebaker stelt dat personen
met lichamelijk onverklaarde klachten selectief op zoek gaan in hun lichaam
naar lichamelijke sensaties, en vervolgens ambigue lichamelijke sensaties
interpreteren aan de hand van hun verwachtingen en overtuigingen; in dit geval
als tekenen van een bedreigende ziekte (Watson & Pennebaker, 1989). Dit effect
is ook bij gezonde proefpersonen beschreven: zo vonden Bauman en collega*s dat
wanneer participanten valse informatie krijgen over het hebben van een hoge
bloeddruk, zij vergelijkbare fysieke symptomen rapporteren als patiënten die
daadwerkelijk lijden aan hoge bloeddruk (Bauman, Cameron, Zimmerman, &
Leventhal, 1989).
Kinderen met FAP hebben een groter risico om fysieke symptomen als dreigend te
ervaren (Campo et al., 2001). Kinderen die hun aandacht op pijn richten ervaren
hun pijn niet alleen als heftiger, maar ook hebben ze minder cognitieve
capaciteiten tot hun beschikking om over te gaan naar adaptieve manieren om met
de pijn om te gaan (Compas & Boyer, 2001). Deze aandacht voor pijn kan leiden
tot angst, angst voor pijn en daardoor tot meer aandacht voor pijn; er ontstaat
een vicieuze cirkel die leidt tot chronische pijn (Boyer et al., 2006). De
mechanismen maken het noodzakelijk specifiek ook kinderen te onderzoeken omdat
deze gegevens niet vanuit de volwassenenpopulatie zijn te verkrijgen.
Aandachtsbiases zijn gevonden bij verschillende populaties zoals bij
volwassenen met angststoornissen, chronische pijn, depressie en bij kinderen
met angst.
Het doel van de huidige studie is te onderzoeken of kinderen met FAP selectief
aandacht besteden aan lichamelijke sensaties in hun buik, en deze sensaties
eerder als pijn interpreteren. Het is belangrijk om kinderen met en zonder FAP
en niet volwassenen te onderzoeken omdat het aannemelijk is dat informatie
verwerking in de hersenen van kinderen anders verloopt dan bij volwassenen.
Tot op heden heeft slechts één andere Amerikaanse studie getracht een
aandachtsbias voor buikpijn bij kinderen met FAP in kaart te brengen (Boyer et
al., 2006). In navolging van Boyer et al. (2006) zal selectieve aandacht bij
kinderen met FAP worden onderzocht met behulp van een zogenaamde *Dotprobe*
taak. Bij een dergelijke taak wordt proefpersonen tegelijkertijd twee stimuli
gedurende een korte tijd getoond op twee plaatsen op een computerscherm. Van de
stimuli kan er één als dreigend worden beschreven en de ander als neutraal.
Nadat de stimuli getoond zijn, verschijnt er een stip (*dot probe*) op de
plaats van de dreigende stimulus (congruente presentatie) of op de plaats van
de neutrale stimulus (incongruente presentatie). De toebedeling van aandacht
wordt gemeten door de tijd die nodig is om te reageren op de dot probe. Gedacht
wordt dat de reactie op de probe sneller zal zijn wanneer de aandacht al
gericht is op de ruimtelijke locatie waar de probe zal verschijnen. Indien er
sprake is van een aandachtsbias voor de dreigende stimulus, zal er sneller
gereageerd worden wanneer de dot probe op de plaats van de dreigende stimulus
verschijnt dan wanneer deze op de plaats van de neutrale stimulus zou
verschijnen. Bij personen met angststoornissen is inderdaad herhaaldelijk
gebleken dat zij sneller reageren op congruente presentaties dan op
incongruente presentaties (Koster et al., 2004; Bar-Heim, Lamy, Pergamin,
Baker-Kranenburg & IJzendoorn, 2007). In het onderzoek van Boyer et al. (2006)
is de toewijzing van aandacht door de proefpersonen onderzocht door
tegelijkertijd pijn gerelateerde woorden en niet-pijn gerelateerde woorden te
laten zien. Daarnaast is er onderzocht of proefpersonen een aandachtsbias
hadden op bewust en onbewust niveau. Aandacht bestaat uit subliminale
(onbewuste, automatische) en supraliminale (bewuste en gecontroleerde)
componenten (Boyer et al., 2006). Het subliminale systeem zoekt in de omgeving
onvrijwillig naar elke mogelijke dreiging. Het supraliminale systeem zoekt
gericht naar bepaalde stimuli om de aandacht op te richten en om op te reageren
(Compas & boyer, 2001). Boyer et al. (2006) concludeerden dat kinderen met FAP
een onbewuste aandacht in de richting van pijn-woorden vertoonden, terwijl zij
bewuste deze woorden juist probeerden te vermijden. Er zijn echter twee
belangrijke beperkingen aan dit onderzoek van Boyer. Ten eerste werd er geen
controlegroep van gezonde kinderen gebruikt, waardoor er geen conclusie kan
worden getrokken over de specificiteit van deze aandachtsbias voor kinderen met
FAP. Een tweede belangrijke beperking is het feit dat de onderzoekers gebruik
gemaakt hebben van dreigende en neutrale woorden. De vraag is of deze woorden
dezelfde aandachtsprocessen oproepen als de daadwerkelijke lichamelijke
sensaties die plaatsvinden bij buikpijn. De validiteit van het gebruik van
woorden als een operationalisering voor lichamelijke sensaties is
twijfelachtig.
De huidige studie zal trachten selectieve aandacht bij kinderen met FAP te
meten door de onderzoeksopzet van Boyer te volgen, echter met correctie voor
bovengenoemde beperkingen. Daartoe zal er in dit onderzoek wél een
controlegroep gebruikt worden, en zullen als stimuli in de dot probe taak - in
plaats van woorden - plaatjes van het menselijk lichaam gebruikt worden die
veronderstelde activiteit in hun eigen lichaam weergeven. Het gebruik van een
controlegroep is noodzakelijk om conclusies te trekken over selectieve aandacht
bij kinderen met en zonder FAP. Het onderzoek is niet belastend en aangepast
aan de situatie van het kind. Ervaringen tot nu toe met soortgelijke methoden
laten zien dat kinderen graag mee doen en dit type onderzoek als spel ervaren.
Daarnaast zal dit onderzoek zich richten op twee mogelijke factoren die de
aandachtsbias voor lichamelijke sensaties kan beïnvloeden. Voorgaand onderzoek
heeft aangetoond dat symptomen van angst en depressie samenhangen met een
aandachtsbias voor lichamelijke sensaties (Boyer et al., 2006, Jellesma et al.,
submitted). Daarom zal in dit onderzoek het effect van angst en depressie
bestudeerd worden. Tenslotte is het mogelijk dat kinderen die naast de buikpijn
veel andere lichamelijke klachten rapporteren, een meer algemene bias voor
lichamelijke sensaties zullen vertonen. Daarom zal ook de invloed van het
rapporteren van meerdere lichamelijke klachten onderzocht worden.

Het doel is a) om te onderzoeken of kinderen met FAP subliminale en
supraliminale aandachtsbiases laten zien naar veronderstelde veranderingen in
hun buik in vergelijking met gezonde kinderen; en b) of kinderen met FAP de
veronderstelde veranderingen eerder als pijn interpreteren dan gezonde
kinderen.

Dot probe taak
Het onderzoek betreft een experiment waarin een mogelijke aandachtsbias bij
kinderen met FAP wordt vergeleken met een aandachtsbias bij gezonde kinderen.
Dit wordt gedaan aan de hand van een dot probe taak welke wordt gemaakt met
behulp van het computer software programma E-prime. In dit onderzoek is gekozen
voor veranderingen in verschillende delen van het lichaam (buik en hart) als
dreigende stimuli. De neutrale stimulus is verandering in activiteit in de
computer waarop de taak wordt gedaan. Ook de activiteit in de benen wordt
gezien als een neutrale stimulus, maar welke persoonlijk relevant is voor de
proefpersonen. De reden voor deze neutrale, maar persoonlijk relevante stimulus
is dat deze kan bepalen of er mogelijk sprak is van een algemene aandachtsbias
voor veranderingen in het lichaam.
Veranderingen met betrekking tot het hart, de buik en de benen kunnen niet op
een snelle en niet-invasieve wijze gemanipuleerd worden. Er wordt daarom net
gedaan alsof er activiteit wordt gemeten terwijl dit niet echt zo is. Het kind
maakt voordat de taak begint kennis met de verschillende meters met betrekking
tot het hart, buik, benen en de computer opdat het kan wennen aan de
testsituatie en de stimuli.
Voorafgaand aan de dot probe taak, krijgen de proefpersonen enkele plakkertjes
op de borst en buik geplakt. Om hun been worden bandjes geplaatst. Verteld
wordt dat de plakkertjes en de bandjes het mogelijk maken om de activiteit in
hun hart (hartslagen), de activiteit in hun buik (darmen) en de activiteit in
hun been (bloedsomloop) te kunnen meten. Deze *activiteit* voor elke stimulus
is in plaatjes op het computerscherm te zien in schematische meters (zie
bijlage 1). Zo is er een buikmeter, een hartmeter, een beenmeter en een
computermeter. Om te verduidelijken welke activiteit elke meter meet, wordt het
desbetreffende orgaan/ proces in een schematische weergave van het menselijk
lichaam weergegeven. De meter van de neutrale stimulus zal in combinatie met
een plaatje van een computer worden aangeboden. Voordat de dot probe taak wordt
gedaan, wordt er met de proefpersonen geoefend met de verschillende plaatjes
opdat zij deze gemakkelijk herkennen tijdens de taak en weten welke activiteit
de desbetreffende meters meten.
De proefpersonen wordt verteld dat de meters een momentopname weergeven van de
activiteiten in hun lichaam/computer. Om de geloofwaardigheid te vergroten is
deze activiteit niet constant, maar fluctueert tussen drie standen. De meter
zal zowel lagere, gemiddelde als hogere activiteit aangeven. Om de
proefpersonen niet angstig te maken, zal de meter echter nooit naar een kritiek
gebied (extreem laag of hoog) uitslaan. Per plaatje is er één activiteitenmeter
te zien. De combinatie van de verschillende activiteitenmeters en de volgorde
waarin de combinaties van plaatjes aangeboden worden, zal op gerandomiseerde
wijze tot stand komen en voor elke proefpersoon gelijk zijn. Door middel van
deze werkwijze zal het kind de situatie als spel ervaren.
De proefpersonen krijgen op subliminaal niveau twee plaatjes (links en rechts
op het computerscherm) gedurende 20 ms te zien. Na dit plaatje verschijnt er
gedurende 1230 ms een masker (hetzelfde plaatje, maar dan *scrambled*) op het
scherm (Boyer et al., 2006). Op supraliminaal niveau is één paar plaatjes
gedurende 1250 ms te zien.
Om te bepalen of deze veronderstelde aandachtsbias gericht is op veranderingen
in de buik dan wel algemene lichamelijke veranderingen (buik, hart, been) wordt
er een vergelijking gemaakt met de aandacht van proefpersonen voor verandering
in een neutrale stimulus (de computer waarop de taak gedaan wordt).
Vragenlijsten
Voorafgaand aan de dot probe taak wordt de proefpersonen gevraagd om
vragenlijsten in te vullen:
1. The Pain Vigilance and Awareness Questionnaire (PVAQ; McCracken, 1997;
Nederlandse vertaling door Roelofs, Peters, Muris & Vlaeyen, 2002) om te
bepalen of de aandachtsbias die uit de dot probe taak komt overeenkomt met zelf
gerapporteerde vigilantie voor pijn;
2. Revised Child Anxiety and Depression Scale * short version (RCADS; Muris,
Meester & Schouten, 2002), om het effect van angst en depressie op de
aandachtsbias te kunnen meten;
3. Children*s Somatization Inventory (CSI; Ghys & Meesters, 1993), om het
effect van het hebben van meerdere lichamelijke klachten op de aandachtsbias te
kunnen meten;
4. en de Abdominal Pain Index (API; Walker, Smith, Garber & van Slyke, 1997) om
het niveau van buikpijn in de afgelopen twee weken, voorafgaand aan en na
afloop van de dot probe taak te kunnen meten.
Daarnaast beantwoorden de proefpersonen enkele vragen over de invloed van de
activiteitenmeters op lichamelijke sensaties in de desbetreffende delen van hun
lichaam (zie bijlage 2). Ten slotte wordt er nagegaan in hoeverre de
proefpersonen geloven dat de activiteitenmeters activiteit in hun
hart/buik/benen aangeeft.
Na het voltooien van de taak en de vragenlijst zal er bij elke proefpersoon een
debriefing plaatsvinden waarbij wordt gevraagd naar de ervaringen en vervolgens
duidelijk wordt gemaakt dat de meters niet gerelateerd waren aan de activiteit
in hun lichaam.
Het experiment zal voor de klinische kinderen in het Emma Kinderziekenhuis AMC
of op de polikliniek Soma van de Bascule, centrum voor kinder- en
jeugdpsychiatrie, uitgevoerd worden. De gezonde kinderen zullen thuis bezocht
worden.

In de literatuur is niet eerder beschreven dat kinderen last ondervinden van
een dotprobe taak. Onze ervaring is dat de kinderen de taak leuk vinden en
ervaren als spel. Direct nadat de taak voltooid is, vindt er een debriefing
plaats. De dot probe taak duurt in totaal ongeveer 15 tot 20 minuten. Inclusief
het invullen van de vragenlijsten en de uitleg over de taak zullen de kinderen
ongeveer 30 tot 45 minuten bezig zijn met het experiment.