De effecten van psycho-educatie en zelfhulp bij depressieve Hindoestaanse Surinamers

In Nederland is een grote gemeenschap Hindoestaanse Surinamers. De prevalentie
van depressie in deze groep is naar schatting ongeveer even hoog als die in de
autochtone bevolking (12.4%). De gevolgen lijken echter ernstiger. Het
percentage suïciden in deze groep is ongeveer vier keer zo hoog als die onder
de autochtone bevolking. Daarnaast is deze groep ondervertegenwoordigd in de
reguliere hulpverlening. De meeste mensen zoeken hulp in eigen kring of bij de
spiritueel leider. Gezien de ernst van de gevolgen verdient het voorkómen van
depressieve stoornissen in deze groep hoge prioriteit. Het vinden van de juiste
toegang voor preventieve interventies vormt daarbij een van de belangrijkste
uitdagingen.
De hulp wordt geboden op die plaats waar de gemeenschap vooral steun zoekt: de
tempel ( onderdeel van culturele organisatie).
Dit onderzoek zal dan ook in de Hindoestaanse tempels plaatsvinden. Er zullen
bij een 3-tal tempels een semi-gestructureerde interview bij het bestuur en
gestructureerde vragenlijsten bij de bezoekers worden afgenomen.

In dit onderzoek stellen wij de volgende voor:
Inventarisatie van de draagvlak en de bereidheid tot participatie onder
bezoekers van de tempels. Dit vooronderzoek dient ten bate van het ontwikkelen
van preventieve programma*s, gericht op depressie, bij Hindoestanen. Het
onderzoeken van de feasibility (haalbaarheid) van een preventieve interventie
binnen de Hindoestaanse gemeenschap.

Doelstelling
Inventarisatie van de draagvlak en de bereidheid tot participatie onder
bezoekers van de tempels. Dit vooronderzoek dient ten bate van het ontwikkelen
van preventieve programma*s, gericht op depressie, bij Hindoestanen. Het
onderzoeken van de feasibility (haalbaarheid) van een preventieve interventie
binnen de Hindoestaanse gemeenschap.
De primaire uitkomstmaat is: depressieve symptomen. De secundaire resultaten
omvatten: incidentie van depressieve stoornis, suïcidale ideatie, symptomen van
angst, gebruik van antidepressiva/benzodiazepines, gebruik van gezondheidszorg,
verzuim van werk en kwaliteit van leven.

Probleemstelling
In Nederland wonen ongeveer 332.500 mensen van Surinaamse afkomst (CBS, 2006).
Naar schatting zijn ongeveer 200.000 van hen Hindoestaans. De Hindoestaanse
gemeenschap kan worden gezien als een verzameling van kleinere groepen,
families en gezinnen (Adhin, vanaf 1998; Van Dijk e.a. 1999). Het is een vrij
gesloten gemeenschap met een wij-karakter, die zich kenmerkt als
conflictvermijdend, veeleisend, loyaal en vooruitstrevend. De groepen hebben
doorgaans een patriarchale structuur (Van Dijk e.a. 1999). Bij de opvoeding
wordt veel nadruk gelegd op prestatie, vriendelijkheid en respect. Dit kan
zelfs nederig overkomen. Hindoestanen geloven in geesten. Goden kunnen ook als
geesten verschijnen (Van Dijk e.a.1999; Rambaran & Koeldiep 2004). Deze geesten
geven steun, tenzij het boze geesten zijn. Zij spelen een rol bij rituelen rond
geboorte, ziekte en dood, evenals bij traditionele (religieuze of spirituele)
genezing. Mensen die goede geesten zien worden niet als ziek beschouwd. Als
het om kwade geesten gaat, vindt een spirituele genezing plaats door de pandit
of een spirituele genezer.
Binnen deze gesloten gemeenschap is psychiatrie taboe. Vanuit de hulpverlening
is bekend dat men zeer minimaal hulp zoekt via de reguliere weg. De meeste
Hindoestanen zijn aangesloten bij een culturele organisatie die de
Hindoestaanse tempels beheert. Veelal wordt binnen deze organisatie of tempel
als eerste naar genezing gezocht dat wil zeggen religieuze of spirituele
genezing (Gokoel 2005; Adhin 1998, van Dijk et al, 1999). Wanneer zij wel naar
een (huis)arts gaan dan zijn zij over het algemeen gezagsgetrouw aan de dokter.
Noodzakelijk is echter dat zij zich enigszins kunnen vinden in de verklaring
van de behandelaar (Braakman e.a. 2003). Hierbij is het belangrijk om de
patiënt en de familie te laten vertellen wat binnen de culturele norm past.
Doet men dit niet, dan kan er een meningsverschil ontstaan, met een slechte
werkrelatie en therapieontrouw.
Uit algemeen bevolkingsonderzoek blijkt dat depressie een belangrijke
gezondheidsprobleem vormt met een hoge jaar prevalentie, een grootte ziektelast
op persoonlijk niveau, maar ook op bevolkingsniveau en met enorme economische
kosten (Smit e.a.,2005; Cuijpers e.a.,2005). Zowel vanuit het perspectief van
de volksgezondheid als die van de individuele patiënt verdient de optimale
preventie (voorkomen) van een depressie dan ook hoge prioriteit.
In Nederland is geen onderzoek bekend naar de incidentie en prevalentie van
depressie bij de Hindoestaanse groep. In de internationale literatuur worden
schattingen gegeven die uiteenlopen van 5 tot 25% (Fareed Aslam Minas et al,
2000; Mirza en Jenkins, 2004; Raguram et al, 1996; Khan 2002; Tiwari 2000). Het
lijkt er daarom op dat depressie minstens even vaak voorkomt als onder
autochtone Nederlanders en mogelijk zelfs vaker. De gevolgen lijken echter
ernstiger te zijn dan die onder autochtonen. Onderzoek bij de Haagse GGD laat
zien dat suïcidaliteit onder Hindoestanen maar liefst vier keer zo hoog is als
die onder autochtonen (GGD Den Haag, 2000; Burger, e.a. 2005). Onderzoek onder
Hindoestanen die wonen in Suriname heeft ongeveer hetzelfde opmerkelijk hoge
percentage suïcide en suïcidepogingen aangetoond (Graafsma & Mooij, 2006; ).
Dit wordt bovendien bevestigd in onderzoek naar Hindoestaanse gemeenschappen
elders in de wereld zoals in Engeland, Maleisïe, Singapore, de Fiji eilanden,
Guyana en Trinidad (Bhugra 2003; Mahy 1993; Maniam 2003). Sociale deprivatie
(armoede), sociale fragmentatie, alcoholisme, familie problemen (vooral bij
vrouwen) en psychiatrische aandoeningen worden in deze onderzoeken gezien als
belangrijke risicofactoren.
Het voorkómen van depressieve stoornissen in deze groep verdient daarom hoge
prioriteit. Het vinden van de juiste toegang voor preventieve interventies in
deze gesloten groepering vormt daarbij een van de belangrijkste uitdagingen.


Relevantie
Om de deelnemers te bereiken wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de
bestaande netwerken. De tempel is hiervoor de meest geschikte plek omdat deze
een centrale plek inneemt in de gemeenschap én omdat het de eerste plek is waar
men eventuele problemen naar voren brengt.
Er zijn geen cijfers bekend van de ondervertegenwoordiging van de doelgroep in
de reguliere (geestelijke) gezondheidszorg. In het rapport *Diversiteit in de
participatie in gezondheidsbevordering, een verkennende studie* (Vliet e.a.,
2006) wordt dit echter wel als een probleem benoemd: *Allochtonen kennen de
regels en mogelijkheden van de zorg en preventie niet goed en de hulpverleners
ervaren dit als belastend, de kennis over participatie van allochtonen is
gefragmenteerd en beperkt en de voorwaarden voor participatie in beleid zijn
nog niet aanwezig.* Het past bij de Hindoestaanse gemeenschap om in groepskring
hulp te zoeken en minder bij bestaande professionele organisatie.
Ook gezien de (geschatte/verwachte) hoge prevalentie van depressie en de
ernstige gevolgen hiervan is preventie hiervan noodzakelijk.
In Nederland wordt ongeveer de helft van de depressies niet behandeld en in
ongeveer de helft van de gevallen blijkt het om ernstige depressies te gaan
(Spijker e.a., 2002; Bijl e.a., 2003).
Bewezen is dat subklinische depressieve stoornissen relatief veel ziektelast
met zich meebrengen (Kruijshaar e.a.,2003; Cuijpers, 2004), geassocieerd met
hoge sterftekans (Cuijpers & Schoevers, 2004) en een kans op een major
depression verhogen (Cuijpers & Smit, 2004). Dit maakt mede de noodzaak voor
preventie groot.

Kennisoverdracht
Dit project zal een beschrijving van een preventieve interventie opleveren voor
Hindoestaanse Surinamers met depressieve klachten. De hoofdaanvrager van dit
project maakt zelf onderdeel uit van deze gemeenschap en bekleed vele functies
in organisaties binnen de gemeenschap. Zo onderhoud hij uitstekende contacten
met de Hindoe Raad Nederland (HRN) en MIKADO, waarmee zal worden samengewerkt.
De HRN is een overkoepelend orgaan voor de in Nederland gevestigde Hindoe
organisaties. De HNR heeft mede als taak het adviseren van de overheid.
Bovendien zijn alle Hindoe tempels aangesloten bij de HRN. MIKADO is het
kenniscentrum voor interculturele geestelijke gezondheidszorg. Zo wel de HRN
als de MIKADO hebben inmiddels toegezegd mee te willen werken aan dit onderzoek
en disseminatie van de resultaten zal onder andere via dit uitgebreide netwerk
verlopen.
De resultaten van dit onderzoek zijn bovendien te gebruiken voor het bereiken
van andere allochtone groeperingen in Nederland die overeenkomsten vertonen met
die van de Hindoestaanse Surinamers. Hierbij wordt met name gedacht aan de
Marokkaanse en Turkse gemeenschap. Ook dit zijn gesloten gemeenschappen met een
duidelijke man/vrouw rolverdeling. Dat wil zeggen, ook in deze gemeenschappen
worden de jongens vrijer opgevoed dan de meisjes en dragen de broers de
verantwoordelijkheid tegen over de zussen. Problemen, in het bijzonder
psychische of psychiatrisch problemen zijn taboe en wordt niet buiten de groep
besproken. Ook de Marokkaanse en Turkse gemeenschap gebruikt de moskee om de
problemen te bespreken met de geestelijke of anderen/ouderen, al of niet deel
uitmakend van het directe systeem (Meekeren, e.a., 2002; Borra, e.a., 2002).
Daarnaast participeren enkele leden van de huidige projectgroep in the
Netherlands study of Depression and Anxiety (NESDA) waarin samengewerkt wordt
met vele andere instellingen die zich bezig houden met het onderzoek en beleid
rond de behandeling van angst en depressie (Universiteit Groningen,
Universiteit Leiden, WOK (Centre for Quality of Care Research), NIVEL,
Trimbos-insituut en vele patiëntenorganisaties). Ook van dit uitgebreide
netwerk zal gebruik worden gemaakt om de resultaten te dissemineren. Uiteraard
wordt bekendheid gegeven aan de uitkomsten van het project via professionele en
publieke media, door middel van studiedagen en publicaties in praktijkgerichte
bladen.

Studie design
Pre - post behandelonderzoek
Geen controle groep

Interventie
Voor dit vooronderzoek zal een 3-tal tempels worden benaderd en wordt
onderverdeeld in twee stappen.
Stap I
Er wordt een semi-gestructureerde interview afgenomen aan de hand van een
vragenlijst bij de bestuur van de tempel. Hierbij moet men denken aan de
Pandiet (Hindoe priester), voorzitter, secretaris, penningmeester.
Er zullen vragen worden gesteld over:
-hun medewerking
-medewerking van bezoekers
-het voorkomen van stemmingstoornis, angststoornis, suicidaliteit bij
Hindoestanen
-is dit een probleem
-moet de problemen door de Hindoestaanse gemeenschap zelf worden aangepakt of
moet externen/buitenwereld dit doen
-wat zouden de oorzaken kunnen zijn voor deze problemen
-de feasibility van een onderzoek
-zullen de bezoekers meewerken aan de type preventie (zoals voorgesteld *lichte
dagen, donkere dagen*)

Stap II
Gestructureerde interview bij de bezoekers van de tempel. Ook aan de bezoekers
zullen de bovengenoemde vragen worden gesteld aan de hand van een vragenlijst.
Daarnaast zullen ook de CES-D (om depressieve klachten) en suicidaliteitlijst
worden afgenomen. Bij bezoekers met een score > 15 op de CES-D, zal een MINI,
telefonisch worden afgenomen om een depressieve stoornis vast te stellen. Dit
dient om een indruk te krijgen van de prevalentie voor depressieve klachten en
stoornis. Ook zullen vragenlijsten worden afgenomen betreffende suïcidale
ideatie, symptomen van angst, gebruik van antidepressiva/benzodiazepines,
gebruik van gezondheidszorg, verzuim van werk en kwaliteit van leven.

De mate van participatie zal mede bepalend zijn voor de haalbaarheid van een
preventieve onderzoek.

Recrutering van respondenten
Alle respondenten zullen gerekruteerd worden bij de tempels.

Inclusie- en exclusie criteria
De inclusie criteria, die gehandhaafd worden zijn alle Hindoestaanse bezoekers
van de tempel, die 18 jaar en ouder zijn. Doorgaans spreken vrijwel alle
bezoekers de Nederlandse taal, echter is dit niet noodzakelijk voor het
onderzoek, aangezien de hoofdonderzoeker het ook in het Hindoestaans (Sarnami
Hindi) kan vertellen/uitleggen. Er zijn geen exclusie criteria.

Meetinstrumenten
Voor de screening op depressieve symptomen wordt de CES-D gebruikt. Tijdens de
telefonisch interview zullen de participanten worden gediagnosticeerd voor
depressie, door middel van de MINI International Neuropsychiatric Interview. De
MINI is een kort gestructureerd interview om psychiatrische stoornissen,
volgens de DSM-IV (Sheenan, 1998), te diagnosticeren.
Tijdens de interview zullen wij ook het volgende meten: persoonlijkheid (Mastry
lijst), suïcidale ideatie (Beck Scale), angst (HADS), kwaliteit van leven (SF36
en Euroqol), en gebruik van gezondheidszorg (TIC-P).
De keuze voor deze meetinstrumenten is gemaakt op basis van het veelvuldig
gebruik in nationale en internationale onderzoeken.

Planning
De tijdspad wordt verdeeld in 3 fasen.

Fase I: duur 6 weken
Een semi-gestructureerde interview wordt afgenomen bij het bestuur. Een keer
per tempel.

Fase II: duur 16 weken
Interview en onderzoek bij de bezoekers. Dit zal 4 keer per tempel worden
herhaald om zoveel mogelijk respondenten te kunnen rekruteren.

Fase III: duur 12 weken
Verwerken van de verzamelde gegevens.

Tijdspad
De nodige tijd voor deze onderzoek wordt geschat op 9 maanden (34 weken).
Door onvoorziene omstandigheden zou de hierboven genoemde tijdschema kunnen
worden gewijzigd en of worden aangepast.

Begroting
Specificatie:
Psychiater/onderzoeker: 0.4 fte
Uurloon: 60 euro
34 weken
Totaal: 29.300 euro

Materiaal kosten
(vragenlijsten, telefoon kosten, reiskosten)
Totaal: 5.000 euro

Onvoorziene kosten
Totaal: 1.000 euro

Totale begroting onderzoek: 35.300 euro

Van de deelnemers wordt een tijd investering gevraagd ten behoeve van de cursus
*lichte dagen, donkere dagen*. De cursus bestaat uit 12 bijeenkomsten. Elke
bijeenkomst duurt ongeveer 2 uren. In totaal duurt de cursus 24 uren. Daarnaast
krijgen de deelnemers huiswerk mee, als onderdeel van de cursus. Hiervoor is
ongeveer 1 uur per bijeenkomst nodig (in totaal 12 uren voor de cursus). De
noodzakelijke tijdsinvestering voor de hele cursus is 36 uren.