Transmurale zorgbrug

Jaarlijks wordt ongeveer 14% van de 65-plussers opgenomen in het ziekenhuis.
Veelal betreft dit een niet-geplande ziekenhuisopname in verband met een acute
ziekte zoals een bloeding uit het maagdarmkanaal of een infectie. Op de divisie
inwendige geneeskunde is 40-50 % van de acuut opgenomen patiënten ouder dan 65
jaar. Deze groep ouderen kenmerkt zicht door de aanwezigheid van veel
verschillende ziekten (naast de acute ziekte, hebben de patiënten gemiddeld nog
4 andere (chronische) ziekten). De aanwezigheid van ziekten alleen maakt
ouderen niet per definitie kwetsbaar, pas als beperkingen optreden en er andere
geriatrische problematiek (delier, incontinentie, valrisico, polyfarmacie)
aanwezig is, is vaak sprake van kwetsbaarheid. Een acute opname in een
ziekenhuis kan een omslagpunt zijn.

De afgelopen 2 jaar heeft onderzoek op de divisie inwendige geneeskunde
aangetoond (400 patiënten van 65 jaar en ouder zijn tijdens opname en het jaar
erna gevolgd) dat geriatrische problematiek bij deze groep veel voorkomt.
Polyfarmacie, ADL beperkingen, ondervoeding, overbelasting van de
mantelzorger, acute geheugenproblemen en mobiliteitproblemen zijn bij opname
aanwezig bij meer dan 40 % van de 65-plussers. Deze groep komt relatief slecht
weer het ziekenhuis uit; 20 % van de ouderen is binnen 3 maanden overleden en
30 % van de ouderen gaat achteruit in ADL functioneren. Deze ouderen hebben
daardoor meer zorg nodig na opname en hebben meer risico op heropnames. 3
maanden na opname bestaat deze achteruitgang in ADL functioneren
(functieverlies) nog steeds.

De hypothese in deze studie is dat casefinding naar kwetsbare ouderen op het
moment van ziekenhuisopname, gevolgd door een zorgbehandelplan, dat in het
ziekenhuis wordt opgestart en follow-up van patienten door een
wijkverpleegkundige/zorgcoordinator, het aantal ouderen met functieverlies zal
verminderen, maar ook zal bijdragen aan andere adverse outcomes, zoals opname
in een verpleeghuis, heropnames en overlijden

De belangrijkste doelstelling is om het effect te onderzoeken van een
pro-actief, verpleegkundige geleid nazorgprogramma op ADL functioneren tot zes
maanden na opname in het ziekenhuis.
Secundaire doelstellingen zijn:
Bestuderen van de effecten van een pro-actief, verpleegkundig geleid
nazorgprogramma op sterfte tot 6 maanden na opname in het ziekenhuis.
Vaststellen van de haalbaarheid en bevorderende en belemmerende factoren bij
implementatie van dit pro-actieve verpleegkundige geleide zorgprogramma.

Een multicenter, enkel-blind, gerandomiseerde klinische trial op het niveau van
de patient, waarbij een pro-actief verpleegkundig nazorgprogramma wordt
vergeleken met de gebruikelijke zorg na ontslag

Alle patienten ontvagen integrale geriatrische zorg tijdens ziekenhuisopname, bestaande uit casefinding voor geriatrische problematiek, gevolgd door een zorgbehandelplan en interventies tijdens ziekenhuisopname. Deze interventies bestaan uit evidence based interventies voor de gevonden problemen. De interventiegroep ontvangt een proactief, verpleegkundig geleid nazorgprogramma, bestaande uit een overdracht aan de zorgcoordinator tijdens ziekenhuisopname, en daarna 6 huisbezoeken, waarbij het zorgbehandelplan wordt voortgezet en de verpleegkundige aanspreekpunt is bij problemen.

Deelname aan het onderzoek bestaat bij opname uit een diagnostisch assessment.
De inhoud van dit diagnostisch assessment op de aanwezigheid van geriatrische
problematiek staat beschreven in appendix 2 van het onderzoeksprotocol. dit
assessment duurt 30 minuten en zal plaatsvinden in de eerste 48 uur van de
opname en resulteert in een zorgbehandelplan dat met de patient en zijn
mantelzorger besproken wordt. Er zullen zonodig interventies worden opgestart,
en kunnen bijvoorbeeld bestaan uit het inschakelen van een fysiotherapeut bij
mensen met mobiliteitsproblemen of het adviseren van verpleegkundigen in de
preventie van het delier. De patienten in de interventiegroep zullen in het
ziekenhuis worden bezocht door een wijkverpleegkundige/zorgcoordinator op de
dag voor ontslag. de zorgcoordinator zal de patient thuis nog 5 keer bezoeken
in de 6 maanden na ziekenhuisontslag; dag na ontslag, twee, zes, twaalf en
vierentwintig weken na ontslag. De zorgcoordinator werkt in nauwe samenwerking
met de huisarts van de patient. Ouderen met cognitieve problemen, die vaak te
maken hebben met andere geriatrische problemen, kunnen participeren in de
studie. informed consent zal dan gevraagd worden aan de wettenlijk
vertegenwoordiger.