Monitoring en beoordeling van foetale hartritme(stoornissen) door middel van CTG-registratie en foetaal ECG van de Monica AN24tm.

Foetale hartritmestoornissen worden gevonden in 1 tot 3 % van de
zwangerschappen. De hartritmestoornissen zijn in te delen in irregulair ritme,
bradycardie en tachycardie. Hoewel de meeste typen benigne zijn, kunnen sommige
hartritmestoornissen foetale hydrops veroorzaken, dit kan leiden tot
intra-uteriene dood en premature geboorte. Vanaf een zwangerschapsduur van 16
weken is de hartfrequentie van de foetus beoordeelbaar. Het geleidingssysteem
van het foetale hart is dan zo ontwikkeld dat sprake moet zijn van een
regelmatig hartritme tussen 100 en 180 sl/min. Wanneer dit afwijkt, zal
aanvullend onderzoek moeten worden verricht.
Het elektrocardiogram (ECG) vormt de basis van de diagnostiek van
hartritmestoornissen. Tot nu toe worden foetale hartritmestoornissen alleen
indirect gediagnosticeerd met behulp van echocardiografische metingen en
foetale monitoring wordt verricht door middel van echogeleide CTG-registraties
in het ziekenhuis. Deze echo-onderzoeken vereisen een specialistische expertise
en vormen slechts momentopnames. Monitoring van foetale hartritmestoornissen is
alleen mogelijk door het verrichten van regelmatige CTG registraties en
echocardiografische onderzoeken, waarbij het hartritme, de cardiale functie en
de conditie van de foetus worden beoordeeld. De diagnostiek en de detectie van
foetale hartritmestoornissen wordt momenteel beperkt door het ontbreken van
(langdurige) foetale ECG registraties (fECG). In een deel van de gevallen kan
dit nadelige gevolgen hebben voor de behandeling.
De techniek van het fECG wordt in de kliniek nog niet toegepast, omdat het
gebruik tot nu toe gecompliceerd wordt door een laag voltage signaal en veel
ruis, waaronder de maternale hartslag.
Uit eerder onderzoek naar het fECG, via het abdomen van de moeder, is gebleken
dat het maken van niet-invasieve fECG*s mogelijk is en meer gedetailleerde
informatie geeft over het foetale hartritme dan echocardiografische metingen.
Echter dit onderzoek laat moeilijkheden zien in de detectie van de smalle
foetale QRS-complexen. Bij een ander onderzoek werd het fECG gemaakt, eveneens
door elektroden op de buik van de moeder, waarbij het maternale ECG werd
onderdrukt. De overige ruis, elektronische signalen (geproduceerd door
versterkers), standaardverstrooiing van intra-abdominale signalen,
myo-elektrische signalen van buikspieren en uterusactiviteit (vooral bij de
partus) werden gefilterd door algoritmes en matchfiltering via Independent
Component Analysis (ICA).
De kwaliteit van het fECG is mogelijk afhankelijk van de hoeveelheid
vruchtwater en vernix caseosa vanaf 28 weken, deze bepalen de geleiding van het
fECG, en daarmee de kwaliteit en bruikbaarheid.

Foetale monitoring vindt in de praktijk onder andere plaats door middel van
echogeleide CTG-registratie. Echogeluidsgolven worden de buik van de moeder
ingezonden en na weerkaatsing op het foetale hart opgevangen met een
transducer. Met deze techniek wordt de foetale hartfrequentie geregistreerd. De
foetale conditie kan worden beoordeeld na minimaal een half uur registreren op
grond van de mate van variabiliteit, acceleraties en deceleraties van het
hartritme. Er zijn een aantal nadelen aan deze techniek verbonden. De zwangere
vrouw moet langdurig gefixeerd op bed liggen, verbonden door twee banden aan de
CTG-monitor. Continu worden echogeluiden de buik in gezonden. De kwaliteit van
langdurige CTG-registratie is afhankelijk van foetale bewegingen en vaak moeten
elektroden herplaatst worden door getraind personeel. Zwangere vrouwen met
adipositas hebben als bijkomend nadeel dat echogeluid een slechte penetratie
door vetweefsel heeft, waardoor de kwaliteit van de CTG-afleiding afneemt.
Ergo, langdurige CTG-registraties zijn op dit moment onpraktisch (en onhandig)
en belastend voor de zwangere vrouw.

De Monica AN24* is een nieuw CTG-apparaat dat passief (en niet-invasief) de
foetale hartfrequentie meet, door registratie van elektrische activiteit van
het foetale hart, via standaard plakelektroden op de buik van de moeder. Uit de
ruwe data van de CTG-registraties van de Monica AN24* is het nu ook mogelijk om
een foetaal ECG af te leiden. Hierdoor is het mogelijk de verschillende
onderdelen van het fECG te meten, zoals het PR-interval, de duur en de
morfologie van het QRS-complex en het QT-interval. Ook een waarheidsgetrouwe
variabiliteit van de hartfrequentie zou kunnen worden weergegeven, de *echte*
R-R variabiliteit.
Deze nieuwe techniek heeft meerdere voordelen. Het betreft een zuiver passieve
methode en de kwaliteit van de registratie wordt theoretisch weinig beïnvloed
door adipositas. De Monica AN24* is een handzaam klein kastje, zodat de
zwangere vrouwen vrij rond kunnen lopen. Langdurige continue registratie, voor
foetale monitoring bij foetale hartritmestoornissen, wordt hierdoor minder
belastend. De elektroden registreren elektrische activiteit, dus bij bewegingen
van de foetus, is het in tegenstelling tot het huidige echogeleide
CTG-apparaat, niet nodig de elektroden te verplaatsen. Alle gegevens worden in
dit draagbare klein kastje opgeslagen, zodat ook thuisregistratie mogelijk is.
Tot nu toe zijn Monica AN24* registraties beschreven vanaf 20 weken
zwangerschapsduur.

De afdeling Verloskunde in het LUMC heeft een Monica AN24* apparaat ter
beschikking met als doel, deze nieuwe apparatuur toe te gaan passen voor
foetale monitoring, door middel van langdurige en (eventueel thuis)
CTG-registraties bij zwangere vrouwen met onder andere foetale
hartritmestoornissen. De invloed van de zwangerschapsduur (vernix caseosa,
hoeveelheid vruchtwater) en de effecten van BMI op de kwaliteit van deze nieuwe
CTG-registraties zijn nog onvoldoende onderzocht, evenals de mogelijkheden om
een volledig fECG te construeren met identificatie van P-golven, QRS-complexen
en T-golven.

Het onderzoek heeft als doel de klinische toepasbaarheid van de Monica AN24* te
toetsen, zodat dit apparaat in het LUMC kan worden gebruikt bij langduriger
CTG-registraties bij risicovolle zwangerschappen en in het bijzonder bij de
monitoring en diagnostiek van foetale hartritmestoornissen. Getracht wordt de
CTG registraties van de Monica AN24tm te valideren, en te onderzoeken welke
invloed de zwangerschapsduur en BMI hebben op de kwaliteit van de registraties.
Tevens zullen de mogelijkheden worden onderzocht om fECG*s af te leiden uit de
CTG-registraties van de Monica AN24*.

Vraagstellingen
• Is de kwaliteit van CTG-registraties met de Monica AN24* door middel van
plakelektroden op de buik van de zwangere vrouw
vergelijkbaar met conventionele echogeleide
CTG-registraties?
• Welke invloed hebben zwangerschapsduur en BMI op de kwaliteit van de
elektrische CTG-registraties?
• Is het mogelijk een fECG te vervaardigen uit de CTG*s van de Monica AN24*?
• Is de Monica AN24tm CTG registratie bruikbaar voor thuisregistraties?
• Wat zou de rol kunnen zijn van de Monica AN24* bij de diagnostiek en
behandeling van foetale hartritmestoornissen?

Observationeel onderzoek, patiëntenserie. Allereerst zal de nieuwe techniek
worden gevalideerd. Een database zal worden aangemaakt met normaalwaarden van
zoveel mogelijk eenling zwangerschappen. De deelnemers worden zo vroeg mogelijk
in de zwangerschap benaderd, zodat zij voldoende tijd hebben om te beslissen of
zij willen participeren in dit onderzoek, maar in elk geval voor 20 weken
zwangerschap.
Alle deelnemers krijgen voor aanvang van het onderzoek een vragenlijst. De
vragen hebben betrekking op de lengte en gewicht van de patiënt en op
familiaire ziekten en (congenitale) afwijkingen bij voorgaande kinderen. De
deelnemers worden ingedeeld in BMI categorieën (BMI<19, BMI 19-24,9, BMI
25-29,9, BMI >= 30), zodat afzonderlijke groepen vergeleken kunnen worden. De
zwangerschapsduur wordt ingedeeld in *tijdsvakken*, per tijdsvak krijgt de
zwangere vrouw minimaal een CTG registratie (zie tabel).
Het onderzoek wordt zo opgebouwd dat tijdens een standaard bezoek aan de
gynaecoloog of verloskundige de CTG-registraties worden gemaakt. Deze
onderzoeken worden gekoppeld aan afspraken die deelnemers al hebben staan,
extra reizen naar het ziekenhuis is zo niet nodig. Tweemaal wordt zowel een
CTG-registratie met de Monica AN24* als een CTG-registratie door een huidig
CTG-apparaat gemaakt. Beide registraties nemen ongeveer 30 minuten in beslag.
Per bezoek aan de poli Verloskunde van het LUMC, moet dus rekening worden
gehouden met het feit dat het bezoek maximaal een uur extra tijd zal kosten.
Bij de deelnemers wordt tijdens de standaard 20 weken echo (SEO) gekeken naar
de dikte van de buikwand van de moeder. Hierbij wordt de hartfunctie, hartritme
en geleiding van de foetus in beeld gebracht door middel van 2D, M-mode en
Doppler echografie. Dit zal 10 minuten extra tijd kosten vergeleken met het
standaard 20-weken echo-onderzoek.
Aan het einde van de studie worden de CTG-registraties beoordeeld door de
hoofdonderzoeker. Er wordt alleen gekeken naar het percentage geregistreerd
foetaal signaal, van de opname. Tijdens registratie wordt niet gekeken naar de
afleiding, geen papierstrook wordt vervaardigd, maar de registratie wordt
anoniem digitaal opgeslagen. Deze maatregelen zijn getroffen, omdat de
klinische relevantie van een CTG-registratie bij ongecompliceerde zwangerschap
onbekend is.

Tijdsvak Verschillende
onderzoeken
(zwangerschapsweken) Monica AN24 CTG registratie Huidige
CTG registratie SEO met prenatale echocardiografie

19-24 weken AD
x
x
25-29 weken AD
x x
30-34 weken AD
x x
AD: amenorroeduur

In dit onderzoek wordt gebruikt gemaakt van niet-invasieve technieken.
Registreren van CTG-afleidingen met de Monica AN24 gebeurt op basis van
opvangen van elektrische activiteit via standaard ECG stickers op het maternale
abdomen. Dit onderzoek brengt geen gevaren voor moeder en foetus met zich mee.
Het onderzoek kost de deelnemer in totaal maximaal drie maal één uur extra. De
afspraken worden gekoppeld aan bestaande verloskundige of gynaecologische
afspraken, de patiënt hoeft dus niet extra naar het ziekenhuis te reizen. Een
eventuele bruine pleister allergie kan voor wat irritatie van de huid zorgen,
deelnemers worden hierop van te voren geattendeerd. Nogmaals, het betreft
niet-invasief, minimaal belastend onderzoek, zonder risico's voor de zwangere
of foetus.