MotiveS en MoveIT: Onderzoek naar chronische, multidisciplinaire nazorg en een trainingsprogramma voor patiënten na transient ischemic attack of licht herseninfarct - een pilot studie

Patiënten met een transient ischemic attack (TIA) of minor stroke hebben een
verhoogd risico op een recidief stroke, myocardinfarct en overlijden door een
vasculaire oorzaak. Er wordt aangenomen dat dit risico in totaal verlaagd kan
worden met ongeveer 80% door behandeling met plaatjesaggregatieremmers,
antihypertensiva en statines, in combinatie met leefstijlverandering zoals
stoppen met roken, verminderen van alcoholgebruik, gewichtsverlies en verhogen
van lichamelijke activiteit. In Nederland is de neurovasculaire zorg echter
vooral gericht op acute stroke zorg. De chronische zorg is wisselend
georganiseerd en meestal ziet de behandelend neuroloog patiënten na een stroke
één of maximaal twee keer terug. Uit een onderzoek van de Nederlandse
Hartstichting in 2006 bleek dat na een stroke slechts 62% van de patiënten met
hypertensie een antihypertensivum en 52% van de patiënten met een verhoogd
cholesterol een statine kreeg. Verbeterde toepassing van richtlijnen en
leefstijlverandering door gestandaardiseerde chronische zorg na stroke kan een
effectieve manier zijn om de efficiëntie van secundaire preventie te verhogen.
Dit is nog niet eerder onderzocht. Voor patiënten met cardiale aandoeningen is
de hartrevalidatie ontwikkeld om lichamelijke activiteit en leefstijl te
verbeteren en dit programma heeft een bewezen effect op de mortaliteit. Dit
programma is tot op heden niet geïmplementeerd voor patiënten na een stroke,
terwijl de risicofactoren overeenkomen. Patiënten hebben na een stroke een
verhoogde kans op cognitieve achteruitgang en het ontwikkelen van dementie. In
de gezonde bevolking heeft lichamelijke activiteit een positief effect op
cognitie. Het effect van een beweegprogramma op cognitie zijn bij patiënten met
een TIA of minor stroke nog niet onderzocht.

1. Aantonen dat een enkelblind gerandomiseerd onderzoek bij patiënten met een
TIA of minor stroke naar secundaire preventie, gezonde leefstijl en cognitie
haalbaar is en niet te belastend is voor de patiënt.
2. Aantonen dat intensieve, multidisciplinaire nazorg bij patiënten die recent
een TIA of minor stroke hebben doorgemaakt een positieve invloed heeft op het
bereiken van adequate secundaire preventie en bereiken en handhaven van een
gezonde en actieve leefstijl.
3. Aantonen dat een beweegprogramma onder begeleiding van een fysiotherapeut én
intensieve, multidisciplinaire nazorg bij patiënten die recent een TIA of minor
stroke hebben doorgemaakt een positieve invloed heeft op lichamelijke
activiteit, het bereiken van adequate secundaire preventie en bereiken en
handhaven van een gezonde en actieve leefstijl.
4. Aantonen dat toegenomen lichamelijke activiteit cognitieve stoornissen
vermindert in patiënten na een TIA of minor stroke.
We verwachten alleen het eerste doel in deze pilot te kunnen bereiken. Voor de
andere doelen verwachten wij alleen een niet-significante verbetering in de
interventiegroep ten opzichte van de controlegroep aan te tonen. Indien in deze
pilot de haalbaarheid wordt aangetoond en het niet te belastend is voor de
patiënt zal er een groter onderzoek gestart worden met voldoende power om de
andere doelen te bereiken.

Het betreft een gerandomiseerde single-center pilot studie met een
inclusieperiode van 3 maanden en follow-up van 1 jaar. Patiënten die een TIA of
minor stroke hebben doorgemaakt worden benaderd voor de studie. Aan alle
patiënten die voldoen aan de criteria wordt toestemming gevraagd. Er zullen in
totaal 20 patiënten worden geïncludeerd. De geïncludeerde patiënten worden door
middel van randomisatie toegewezen aan; groep A, die een multidisciplinair
nazorgprogramma zal volgen gedurende 1 jaar en groep B, die een gecombineerd
multidisciplinair nazorgprogramma en beweegprogramma zal volgen. Patiënten in
groep A en B zullen elke 3 maanden op de polikliniek gezien worden. Het
beweegprogramma dat patiënten in groep B volgen, vindt plaats onder begeleiding
van een fysiotherapeut en bestaat uit een trainingsprogramma van 8 weken en
fysiotherapeutische nazorg. Tijdens
Alle patiënten komen gedurende 1 jaar op 3 meetmomenten terug: bij baseline, 3
maanden en een nameting op 12 maanden. Deze meetmomenten bestaan uit het
invullen van vragenlijsten over lichamelijke activiteit, medicatietrouw,
kwaliteit van leven, vermoeidheid, depressie en tevredenheid met de zorg, een
venapunctie om het cholesterolgehalte te meten, een bloeddrukmeting, een
neuropsychologisch onderzoek, een VO2max meting en fysiotherapeutisch
onderzoek.

Patiënten in groep A en B zullen regelmatig worden teruggezien op polikliniek neurologie. Deze afspraken zijn in opzet multidisciplinair met deelname van artsen, stroke verpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten. Het doel van deze afspraken is het optimaliseren van de secundaire preventie door medicatieaanpassingen en het nastreven van een gezonde leefstijl. Medicatieaanpassingen zullen worden uitgevoerd door een neuroloog (in opleiding) die hiervoor een stapsgewijs protocol volgt. Tijdens het onderzoek wordt er een actieve rol gevraagd van de patiënt en het doel is om het zelfmanagement van de patiënt te vergroten. Hierbij zullen wij gebruik maken van de methode van 'motivational interviewing', een patiëntgerichte, directieve methode waarmee de intrinsieke motivatie voor gedragsverandering vergroot wordt door het exploreren en oplossen van ambivalentie. Deze afspraken zullen plaatsvinden op 4 weken, 12 weken, 6 maanden, 9 maanden en 12 maanden. Patiënten in groep B volgen tevens een beweegprogramma onder begeleiding van de fysiotherapeut, dat bestaat uit een trainingsprogramma van 8 weken en fysiotherapeutische nazorg. Het trainingsprogramma bestaat uit 3 trainingen van een uur per week, gedurende 8 weken. Hierna zal de patiënt gedurende een jaar teruggezien worden door de fysiotherapeut om een actieve leefstijl te handhaven. Voorafgaand aan het trainingsprogramma wordt de patiënt gezien door de cardioloog en longarts om cardiale of pulmonale contraïndicaties uit te sluiten.

Patiënten worden gedurende 1 jaar op 3 meetmomenten teruggezien. Patiënten zijn
in totaal 15 uur kwijt aan deze meetmomenten. De klinimetrie die bij de patiënt
wordt afgenomen en de vragenlijsten die de patiënten invullen zijn relevant
voor de aandoening van de patiënt en de interventies. De venapunctie is
noodzakelijk om het cholesterol te bepalen en de gemeten waarde zullen wij
doorgeven aan de huisarts, zodat de patiënt niet meerdere keren een venapunctie
moet ondergaan.
Een VO2max meting door middel van een maximale inspanningstest is noodzakelijk
om het effect van het beweegprogramma op het uithoudingsvermogen van de patiënt
aan te tonen. Een maximale inspanningstest brengt een zeker risico met zich
mee, met name bij mensen die niet gewend zijn zich in te spannen. Mocht er
sprake zijn van verborgen cardiale gebreken, dan zouden deze door de maximale
inspanning geprovoceerd kunnen worden. Voor dit onderzoek zal er altijd een
cardiopulmonale checklist met de patiënt worden doorgenomen en de patiënt zal
indien nodig eerst gezien worden door de longarts of cardioloog. Een
longfunctielaborant die getraind is in het herkennen van ECG afwijkingen en
andere redenen om het onderzoek te staken, is altijd bij het onderzoek
aanwezig. De longarts is beschikbaar in het geval van calamiteiten. Deze
inspanningstest is ook nodig om de intensiteit van het trainingsprogramma voor
groep B te bepalen op basis van de maximale hartslag en vermogen.