Behandeling van centrale pijnsyndromen met calorische vestibulaire stimulatie

Centrale pijn wordt veroorzaakt door disfunctionereen van het brein en/of het
ruggenmerg. Het exacte mechanisme is niet duidelijk, maar vaak is er sprake van
een discrepantie tussen geanticipeerde en werkelijke somatosensorische input
(Harris, 1999).

In het hersenen is de belangrijkste oorzaak een beroerte, terwijl in het geval
van het ruggenmerg vaak traumatisch letsel (meestal met partiële paraplegie)
voorafgaat aan pijnproblemen. Daarnaast kan er ook sprake zijn van traumatisch
hersenletsel, postoperatieve lesies, syringomyelie en multiple
sclerose(Finnerup, 2008).

Behandeling van deze patiënten is vaak gecompliceerd. Neuropathische
pijnklachten gaan vaak samen met een behandelingsresistentie (anticonvulsiva,
antidepressiva, ketamine, opioiden, verscheidene andere benaderingen,
psychologisch en revalidatie), die vervolgens leidt tot lijden in zowel de
patiënte als zijn of haar omgeving.

Nieuwere behandelingen zoals motorcortex stimulatie (MCS), transcraniële DC
stimulatie (tDCS), en repetitieve transcraniële magneetstimulatie (rTMS) worden
momenteel ontwikkeld als behandeling tegen pijn. Als gevolg van
cardiovasculaire comorbiditeit of andere chirurgische contra-indicaties, zijn
invasieve operatieve ingrepen (MCS) vaak geen optie. Zowel rTMS en tDCS hebben
slechts een kortdurend effect. Daarom is het wenselijke dat er additionele
therapieën worden ontwikkeld voor deze patiëntengroep.

Recentelijk is er een non-invasieve benadering, de zogeheten calorische
vestibulaire stimulatie (CVS), in deze patiënten beschreven. CVS is ruim een
eeuw geleden voor het eerst beschreven door Barany (1906) en heeft vooral
gediend als een diagnostische techniek om vestibulaire functie te testen.
Onlangs is bekend geworden dat CVS direct een complex netwerk van
hersengebieden stimuleert in de temporo-insulaire en temporo-parietale cortex
van beide beide zijden (review in Dieterich and Brandt, 2008). Deze
geactiveerde gebieden krijgen multisensorische input (vestibulair, visueel,
proprioceptief, tast) en zijn betrokken bij lichaamseigenheid (Lopez et al.,
2008.

De effecten van CVS lijken ingrijpend met langdurige pijnvermindering in een
aantal patiënten. Mogelijk leidt studie naar de effecten van deze benadering
tot nieuwe inzichten hoe deze patiënten en pijnsyndromen geholpen kunnen worden
(Ramachandran et al., 2007; McGeoch et al., 2008).

Een pilot studie naar de effectiviteit van de behandeling van centrale
pijnsyndromen met Calorische Vestibulaire Stimulatie.

Na recrutering worden patiënten uitgenodigd op het pijnbehandelcentrum van het
UMC St Radboud. Patiënten wordt enkele vragen voorgelegd (zie appendix A en C).
Vervolgens wordt de patiënt gevraagd de intensiteit van de pijn aan te geven op
een numeric rating schaal (NRS) van 0 tot 10, respectievelijk overeenkomend met
geen pijn en de ergst voorstelbare pijn.
Vervolgens wordt de patiënt in liggende positie geplaatst met het hoofd onder
een hoek van 30°. Water met een temperatuur van 4°C wordt met behulp van een
injectiespuit met daarop een siliconen slangetje in de gehoorgang gespoten
nabij het trommelvlies (~1ml/s). De irrigatie wordt gecontinueerd totdat er
sprake is van zichtbare nystagmus en de patiënt melding maakt van duizeligheid,
maar voor tenminste 30 s.
Het directe effect van de CVS wordt gescoord d.m.v. de NRS. In het uur
daaropvolgend wordt de NRS elke 10 minuten gescoord. Na dit uur worden nog
enkele vragen gesteld (zie appendix A). Indien de patiënt verder geen nadelige
effecten meer ondervindt van de CVS kan deze naar huis gaan.
Na een week wordt de patiënt telefonisch benaderd en zal opnieuw een pijnscore
worden afgenomen. De patiënt krijgt daarnaast opnieuw een aantal vragen
voorgelegd (zie appendix A).

Instillatie/ toediening van water met een temperatuur van 4 gr celcius in het oor.

Kortdurende nystagmus; kans op optreden van misselijkheid en braken welke na
enige tijd verdwenen is.