Kosteneffectiviteit van een screenings strategie voor Q-koorts onder zwangere vrouwen in risico gebieden: een geclusterde gerandomiseerd gecontroleerde studie.

In Nederland komt Q-koorts steeds vaker voor. Een Q-koorts infectie kan een
serieuze bedreiging vormen voor bepaalde risicogroepen, waaronder zwangeren.
Zwangeren zijn vaker dan de algemene populatie asymptomatisch. Studies uit
Frankrijk laten zien dat een infectie met Coxiella burnetii obstetrische
complicaties kan veroorzaken waaronder spontane abortus, intra-uterine
groeivertraging, intra-uterine vruchtdood en oligohydramnion. Het doel van dit
onderzoek is om de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van een
multidisciplinair screeningsprogramma te bepalen waarbij zwangeren die onder
controle zijn in de 1e lijn in hoog-risico gebieden voor Q-koorts door middel
van eenmalig bloedonderzoek worden gescreend op Q-koorts. Bij een positief
resultaat zal een behandeladvies met antibiotica volgen in het kader van
reguliere zorg. De behandeling valt hiermee buiten het studieprotocol. De
verworven kennis uit deze studie zal meer inzicht geven in de risico's van
Q-koorts tijdens de zwangerschap, de voors en tegens van screenen op Q-koorts
bij zwangeren en zal leiden tot een advies met betrekking tot screenen aan de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Bepalen van de effectiviteit en doelmatigheid van een screeningsbeleid voor
Q-koorts bij zwangere vrouwen in een hoog-incidentie gebied voor Q-koorts. De
primaire uitkomstmaat is zwangerschapsuitkomst, secundair wordt de
kosten-effectiviteit vanuit een maatschappelijk en gezondheidszorg perspectief
beoordeeld.

We zullen een geclusterde gerandomiseerde gecontroleerde interventie studie
uitvoeren, onder zwangere vrouwen woonachtig in het risicogebied voor Q-koorts.
Hiertoe worden de verloskundigenpraktijken in het risicogebied gerandomiseerd
toegewezen voor het werven van de zwangeren voor de controlegroep of de
interventiegroep. Vanuit de verloskundigenpraktijk zullen alle zwangeren die
aan de inclusiecriteria voldoen, worden aangeschreven. Zij ontvangen per post
een korte informatiebrief waarin zij worden uitgenodigd om deel te nemen aan
het onderzoek in de groep waarvoor de betreffende verloskundigenpraktijk
gerandomiseerd is. Geschat wordt dat ongeveer 10.000 vrouwen woonachtig in het
risicogebied in aanmerking komen voor deelname. Na voorlichting middels
uitgebreide patienteninformatie en toegang tot een telefonische helpdesk en na
het geven van schriftelijke toestemming kan de zwangere deelnemen. Ter
voorlichting van de algemene bevolking in het risicogebied zal een artikel over
het onderzoek worden gepubliceerd in regionale media.

Bij deelname zal worden gevraagd om in het tweede trimester, mogelijk
gecombineerd met het structureel echoscopisch onderzoek rond 20 weken
zwangerschap om ziekenhuisbezoek te minimaliseren, een buisje bloed af te
staan. Als deelnemers worden geïncludeerd in hun derde trimester, wordt om een
bloedafname gevraagd zo spoedig mogelijk na inclusie.

In de interventiegroep wordt het bloed direct getest op Q-koorts. Blijkt de
deelneemster positief te zijn voor Q-koorts dan zal zij volgens lokaal protocol
worden verwezen naar de tweede lijn waar gestart zal worden met
bacteriostatische antibiotica. De behandeling vindt plaats in het kader van
reguliere zorg en valt hiermee buiten de bespreking van dit protocol. Follow-up
bloed monsters zullen afgenomen worden op dag 14 en na 3, 6 en 12 maanden als
onderdeel van het standaard protocol om mogelijke chroniciteit van de infectie
op te sporen. Ook schrijft het huidige protocol voor dat zwangere vrouwen die
worden behandeld met antibiotica maandelijks geprikt worden om de serologische
parameters te bepalen ten behoeve van monitoring van de behandeling. Als deze
parameters dalen dan kan de maandelijke bloedanalyse worden teruggebracht naar
eenmaal per twee maanden. Tevens Is het advies volgens lokaal protocol om de
overige zwangerschapscontroles en de partus in de tweede lijn plaats te laten
vinden. Na de zwangerschap dient de serologie te worden vervolgd met check-ups
na 3,6 en 12 maanden. Tevens zal er dan door een specialist volgens regionaal
protocol gestart worden met een bacteriocide behandeling met doxycycline of een
alternatief.

In de controlegroep wordt het bloedmonster na de bevalling geanalyseerd op
Q-koorts. Indien na de zwangerschap een Q-koortsinfectie wordt vastgesteld, zal
een behandeling met antibiotica kunnen volgen volgens de richtlijnen in de
regio.

Bij aanvang van de studie zal een internetvragenlijst worden afgenomen onder de
deelnemers met daarin vragen over de huidige zwangerschap en uitkomsten van
eventuele eerdere zwangerschappen. Verdere risicofactoren zullen ook worden
uitgevraagd, zoals rook- en drinkgedrag, risicoverhogende comorbiditeit en
medicatie gebruik alsmede demgrafische factoren.
Na de bevalling zullen alle relevante gegevens worden verzameld door middel van
een internetvragenlijst die wordt ingevuld door de verloskundige, huisarts of
specialist. Hierin zal met name gevraagd worden naar de obstetrische
complicaties. Eén maand na de bevalling/het einde van de zwangerschap, zal een
laatste vragenlijst worden afgenomen onder de deelneemsters om de potentieel
lange-termijn gevolgen van Q-koorts, eventueel gemis van inkomsten en
gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven te evalueren. Tevens wordt gevraagd
naar moeheid en depressieve klachten in verband met een mogelijke associatie
met infectieziekten tijdens de zwangerschap. Tenslotte zal de deelneemster
gevraagd worden naar de conditie van de pasgeborene. Ook zal het risico op
Q-koorts geevalueerd worden met behulp van deze vragenlijst.

In het kader van de secundaire onderoeksvragen zal een extra bloedmonster nodig
zijn en zal mogelijk de placenta en wat vruchtwater worden verzameld. Dit zal
zowel in de interventiegroep als in de controlegroep plaatsvinden bij een
beperkt aantal deelneemsters die in het ziekenhuis bevallen.

Alle deelnemers wordt geadviseerd om bij klachten die mogelijk zouden kunnen
passen bij een Q-koorts infectie, de huisarts te raadplegen. Hij/zij zal dan
verder onderzoek verrichten en zo nodig een behandeling starten of
doorverwijzen. Tevens hebben alle deelnemers toegang tot een helpdesk voor het
stellen van vragen aan experts.

De interventie die wij toepassen is het screenen op Q-koorts door middel van een eenmalige bloedafname tijdens de zwangerschap. De behandeling in het geval van een infectie valt onder de verantwoordelijkheid van de specialist en is daarom geen onderdeel van het studieprotocol.

Er is geen risico verbonden aan de venapunctie anders dan de standaard
bijwerkingen zoals een hematoom, roodheid, zwelling of pijn, flauwvallen. De
belasting is minimaal.
De risico's en bijwerkingen van het gebruik van antibiotica tijdens de
zwangerschap zullen met de deelneemster door de behandelend arts worden
besproken en vallen buiten het kader van dit onderzoek.

Het voordeel zou kunnen zijn dat zwangere vrouwen in dit hoogrisico gebied die
onder controle zijn bij een verloskundigenpraktijk die gerandomiseerd is voor
de interventiegroep de mogelijkheid krijgen om te worden gescreend op Q-koorts.
Indien ze positief blijken te zijn, kunnen ze tegen Q-koorts worden behandeld.
Of dit echter, met name in de asymptomatische groep voordeel oplevert, zal deze
studie uitwijzen. Voor eventuele vragen zal voor beide onderzoeksgroepen een
team van deskundigen beschikbaar zijn.

De deelnemers geven toestemming dat alle informatie die klinisch relevant lijkt
te zijn zal worden gegeven aan de onderzoeker.
Uiteindelijk geeft deze studie inzicht in de balans tussen de risico's van
gedetecteerde en ongedetecteerde asymptomatische Q-koorts tijdens de
zwangerschap.