Metacognitieve training: een gerandomiseerde klinische trial gericht op het evalueren van de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van een training die als doel heeft het veranderen van cognitieve tendensen die verantwoordelijk zijn voor het voortduren van psychotische klachten bij patiënten met paranoïde schizofrenie.

De jaarlijkse incidentie van schizofrenie en psychosen bedraagt in Nederland
ongeveer 1 op de 10000 inwoners. De prevalentie wordt geschat op ongeveer 60
per 10000 inwoners. In veel gevallen is het beloop van de aandoening negatief
en is terugval een belangrijk probleem. Met name hallucinaties en wanen komen
vaker voor dan eerder verondersteld werd. Het huidige onderzoek heeft
betrekking op patiënten met klinisch significante betrekkingsideeën. Het
huidige state-of-the-art behandelaanbod voor deze doelgroep bestaat doorgaans
uit antipsychotische medicatie die wordt voorgeschreven door een psychiater,
eventueel aangevuld met cognitieve gedragstherapie. In de multidisciplinaire
richtlijnen wordt cognitieve gedragstherapie aanbevolen en het is bekend dat
deze behandeling kleine tot gemiddelde effectsizes laat zien. In het huidige
onderzoek wordt gekeken naar de effectiviteit en kosteneffectiviteit van een
nieuw ontwikkelde variant van de cognitieve gedragstherapie: de metacognitieve
training.
Bij cognitieve gedragstherapie (CGT) worden de waan- en betrekkingsideeën van
de patiënt onderzocht en uitgedaagd met als doel symptoomreductie en
verbetering van interpersoonlijke relaties. Patiënten worden uitgedaagd om
gedragsexperimenten te doen om hun aannames en ideeën aan verder onderzoek te
onderwerpen en aan te passen aan de realiteit. Deze vorm van behandeling wordt
bij alle as I stoornissen toegepast. Echter, een waan is niet slechts een
incorrecte interpretatie van de werkelijkheid zoals dat bijvoorbeeld geldt bij
angst- en stemmingsstoornissen. Bij psychotische klachten spelen ook cognitieve
beperkingen en cognitieve tendensen. Cognitieve beperkingen hebben betrekking
op negatieve symptomen en die leiden er toe dat patiënten niet langer in staat
zijn om allerlei rollen te vervullen. Cognitieve tendensen hebben betrekking op
positieve symptomen zoals wanen en hallucinaties en spelen een belangrijke rol
bij het ontstaan en voortduren van deze klachten. Recente theorieën over het
ontstaan en voortduren van psychose hebben betrekking op zowel de inhoud van de
waanideeën als ook de cognitieve vertekeningen die een rol spelen bij deze
klachten. Experimentele onderzoeken laten zie dat patiënten die leiden aan
schizofrenie, met name zij die lijden aan positieve symptomen, verschillende
cognitieve tendensen hanteren. Voorbeelden hiervan zijn de
jumping-to-conclusionstendens, de bron-monitoringtendens, de tendens om te veel
vertrouwen te hebben in valse herinneringen, problemen met mentaliseren en de
tendens om tegensprekende informatie naast zich neer te leggen. Het verband
tussen cognitieve tendensen en psychotische klachten is in experimenteel
onderzoek veelvuldig bewezen. Onlang hebben Moritz en Woodward in dit kader de
metacognitieve training (MCT) ontwikkeld. Deze training zal ik deze studie op
effectiviteit en kosteneffectiviteit onderzocht worden. Het doel van MCT is
tweeledig: 1) de patiënt wordt geleerd inzicht te krijgen in de door hem of
haar gehanteerde cognitieve tendensen 2) de negatieve gevolgen van deze
cognitieve tendensen worden besproken. Deze training maakt dus een vertaling
van laboratoriumonderzoek naar de klinische praktijk. In een belangrijk
haalbaarheidsonderzoek naar de MCT kwam naar voren dat patiënten de training
erg leuk en nuttig vonden en deze ook zouden aanbevelen aan anderen. Bovendien
waren er geen dropouts. Er is een pilotonderzoek gedaan door ons in 8
GGZ-instellingen. Ook hier werd gevonden dat de drop-out laag was en werden er
uitkomsten in de goede richting gevonden. De module 'van gedachten veranderen'
bijvoorbeeld heeft tot een verbetering van de flexibiliteit van het denken
geleid direct na de training. Echter, deze bevindingen rechtvaardigen nog niet
dat de methodiek grootschalig wordt toegepast: de power van het pilotonderzoek
was te laag, vandaar deze RCT. De training wordt verder verondersteld
cultuurvrij te zijn. Zowel mannen als vrouwen van 18-65 worden geïncludeerd in
het onderzoek.

De hypothesen die onderzocht worden zijn als volgt:

1) metacognitieve training is effectiever dan de standaardbehandeling (TAU) als
het gaat om het beïnvloeden van paranoïde ideeën bij patiënten met psychotische
klachten

Subhypothesen:

metacognitieve training is effectiever dan de standaardbehandeling (TAU) als
het gaat om het veranderen van...
1a) de attributiestijl
1b) de neiging om overhaast conclusies te trekken
1c) de neiging om teveel vertrouwen te hebben in foutieve herinneringen
1d) de neiging om starre standpunten in te nemen
1e) de kwaliteit van leven
1f) betrekkingsideeën
1g) subjectief cognitief functioneren
1h) inzicht in cognitief functioneren
1i) metacognities
1j) depressieve symptomen

Ter aanvulling: predictoren voor succesvolle behandeling zullen worden
onderzocht alsmede de kosten-effectiviteit (KEA-studie).

Opzet: het onderzoek betreft een multi-center gerandomiseerd, gecontroleerd
onderzoek: we verwachten dat de MCT+TAU (treatment as usual) groep het beter
doet dan de TAU groep (controle groep). Het verzamelen van pre-test data vindt
plaats voor de interventie (t0) het verzamelen van post-test data vindt plaats
direct na de interventie (t1). Er is ook een follow up na 4 maanden (t2). De
data-inwinning wordt blind gedaan.

Metacognitieve training (MCT): MCT is een groepstraining bedoeld voor 3-10 patiënten. De sessies worden idealiter geleid door een klinisch psycholoog, een psychiater of een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. Elk van de 8 sessies duurt ongeveer 45-60 minuten en heeft betrekking op specifieke cognitieve tendensen. In elke module nemen patiënten kennis van een van de cognitieve tendensen met behulp van een aantal alledaagse voorbeelden. Om de relevantie van de modules te benadrukken en om een langdurig therapie-effect te bewerkstelligen, wordt er aan het eind van de sessie een verband gelegd tussen de cognitieve tendens en het bestaan en voortduren van psychose. Huiswerk vormt ook een wezenlijk deel van de training. patiënten oefenen het tegengaan van cognitieve tendensen dus ook in de thuissituatie. Het groepsproces en sociaal leren maakt een belangrijk onderdeel uit van de training. De sfeer is opgewekt en positief.

De belasting bestaat voor de cliënt uit een 12-tal bezoeken aan de
GGZ-instelling waar hij of zij reeds in behandeling is.
Een viertal afspraken hebben betrekking op screening en meetmomenten en beslaan
gemiddeld anderhalf uur per bezoek.
De acht overige afspraken behelzen de Metacognitieve Training (MCT) en beslaan
maximaal anderhalf uur per bezoek.

Wat betreft ethiek zijn een aantal zaken in overweging genomen:
-allereerst achten wij als onderzoekers het van groot belang dat gezien de
kwetsbaarheid van de doelgroep de reguliere behandelcontacten gewoon doorlopen.
Ook medicamenteuze behandeling wordt gewoon gecontinueerd.
-voorts hebben we pilot-onderzoek gedaan waarin we expliciet gevraagd hebben
naar de mate van subjectieve belasting als gevolg van de training. De uitkomst
was dat cliënten het goed aan konden en dat ze plezier beleefd hebben aan de
training.
-Cliënten worden expliciet geïnformeerd over het feit dat ze zich ten alle
tijden zonder verdere consequenties terug kunnen trekken uit het onderzoek.
-ook aan cliënten die in de controle-conditie terecht zullen komen wordt de
kans geboden om de training alsnog op een later moment te volgen.
-Er wordt naar gestreeft om de metingen zo veel mogelijk te koppelen aan andere
behandelcontacten, zodat de cliënt niet al te vaak naar de GGZ-instelling hoeft
te komen.
-rekening houdend met de negatieve symptomen van de doelgroep zal de training
later op de dag gegeven worden.