(Patho)Fysiologische aspecten van de galzout-FXR-FGF19-as: potentiele consequenties voor de ziekte van Crohn.

Na een maaltijd evacueert galblaascontractie galzouten naar de darm, met
vervolgens galzouttransport naar het ileum en reabsorptie in de
enterohepatische circulatie d.m.v. actief transport. In de enterocyt van het
ileum activeren galzouten de galzout-nucleaire receptor FXR met als resultaat
dat: 1. toxische intracellulaire galzoutconcentraties in de enterocyt en de
levercel worden voorkomen door regulatie van de expressie van verschillende FXR
targetgenen betrokken bij het intracellulaire galzouttransport en
galzoutneosynthese; 2. een ileale 'rem' wordt geactiveerd door verhoogde
expressie van het FXR targetgen Fibroblast Growth Factor (FGF) 19, die, na
secretie door de ileale cel, functioneert als hormoon dat zorgt voor de
overgang van post-prandiale naar vastende fase, inclusief galblaasdilatatie; 3.
een adequate intestinale barrièrefunctie en antibacteriële verdediging wordt
gehandhaafd (die beiden verstoord zijn in IBD) door regulatie van de expressie
van verschillende vermoedelijke FXR targetgenen. Bij patiënten met M. Crohn is
de absorptie van galzouten in het ileum naar de enterohepatische circulatie
beperkt, hetzij door actieve ileale ontsteking, hetzij door een snellere
passage door de dunne en dikke darm. Onze hypothese is dat bij patienten met M.
Crohn danwel deze ontstekingseffecten, danwel een constitutief verminderde FXR
expressie (bv. door polymorfismen in het FXR gen) leiden/ leidt tot een
verminderde activatie van FXR en FXR targetgenen betrokken bij de
antibacteriële verdediging van de darm.

Het bestuderen van de rol van de galzout-FXR-as in patiënten met een in
remissie zijnde Crohnse colitis.

Patienten die een coloscopie moeten ondergaan ter uitsluiting van significante
darmpathologie of ter surveillance in het kader van langerbestaande Crohnse
colitis die voldoen aan de in- en exclusiecriteria, zullen door hun behandelend
arts gevraagd worden of zij interesse hebben in deelname aan dit onderzoek. Als
patienten geinteresseerd zijn, ontvangen zij van de onderzoeker zowel
mondelinge als schriftelijke informatie over het onderzoek. Na 1 a 2 weken
wordt er door de onderzoeker telefonisch contact met de patient opgenomen om
overgebleven vragen te beantwoorden en de ziekte-activiteit te controleren.
Indien patienten besluiten deel te nemen aan het onderzoek, worden zij gevraagd
zeven dagen voor de coloscopie naar de afdeling Endoscopie te komen, waar de
informed consent formulieren worden ondertekend. Hierna wordt de 'klinische
activiteitsindex' aan de hand van een vragenlijst bepaald, wordt een echografie
van de galblaas verricht ter bepaling van het nuchtere galblaasvolume en wordt
uit een infuusnaald 3 ml bloed afgenomen ter bepaling van het nuchtere FGF19.
Vervolgens neemt de patiënt chenodeoxycholzuur (15 mg/kg) in. Na inname wordt
gedurende 6 uur elk uur 3 ml bloed afgenomen en elk uur het galblaasvolume
bepaald. De volgende zes dagen neemt de patiënt bij het naar bed gaan
chenodeoxycholzuur in (15 mg/kg). De dag voor de coloscopie verzamelt de
patiënt zijn/haar ontlasting gedurende 24 uur. De dag van de coloscopie blijft
de patiënt nuchter maar neemt nog één maal chenodeoxycholzuur in. Voorafgaand
aan de coloscopie wordt er opnieuw een echografie van de galblaas verricht en
wordt er 13 ml bloed afgenomen (3 ml voor FGF19 bepaling en 10 ml voor SNP
bepaling). Daarna volgt gedurende vier uur de darmvoorbereiding op de afdeling.
Vervolgens vindt de klinisch geïndiceerde coloscopie plaats waarbij er, naast
eventueel routinematig genomen biopten, 3 extra ileum- en 3 extra coecumbiopten
worden genomen die in vloeibaar stikstof worden geplaatst en op -80 graden
celcius worden bewaard ter bepaling van mRNA expressie niveaus voor FXR,
Angiogenin 1, FGF19, iNOS, CAR12 en andere FXR effectorgenen op een later
moment. De procedures die patiënten moeten ondergaan worden weergegeven in
figuur 1 en 2 in het protocol.

Bij dit onderzoek zal gebruikt worden gemaakt van de stof chenodeoxycholzuur (CDCA). CDCA is een van nature in het lichaam voorkomend galzout en wordt in dit onderzoek gedurende acht dagen in tabletvorm ingenomen. CDCA wordt opgenomen in het ileum en stimuleert vervolgens de nucleaire receptor FXR. Er is al uitgebreid ervaring met chenodeoxycholzuur bij de behandeling van patiënten met galstenen.

- Voor dit onderzoek zal eenmaal telefonisch contact worden gelegd met de
patiënt. Dit contact zal maximaal 10 minuten in beslag nemen.
- De patiënt zal één extra bezoek aan het UMC Utrecht brengen. Tijdens dit
bezoek, dat ongeveer 7 uur duurt, zal er zevenmaal 3 ml bloed worden afgenomen
uit een infuusnaald en zal er zevenmaal een echografie van de galblaas worden
gemaakt.
- De patient zal gedurende 24 uur zijn/haar ontlasting verzamelen op de dag
voorafgaand aan de coloscopie.
- Tijdens het onderzoek wordt gebruik gemaakt van chenodeoxycholzuur (CDCA). Er
zijn geen ernstige bijwerkingen bekend bij het gebruik van CDCA. Bij sommige
patiënten kan er een lichte toename van de ontlastingsfrequentie ontstaan en
zelden wordt er een geringe verhoging van de leverenzymen ontdekt. Deze
bijwerkingen zijn echter reversibel na stoppen van de CDCA inname.
- Er zal op acht momenten (twee keer prikken; 7 afnames tijdens het eerste
bezoek en 1 afname op de dag van de coloscopie) 3 ml bloed worden afgenomen
voor FGF19 analyse. Op de dag van de coloscopie zal, naast 3 ml bloed voor
FGF19 bepaling, 10 ml bloed voor SNP bepaling worden afgenomen. In totaal zal
dus 34 ml bloed worden afgenomen waarbij de deelnemer slechts tweemaal geprikt
hoeft te worden. A.g.v. de bloedafnames kan een hematoom ontstaan.
- Voor het bepalen van het galblaasvolume zal er 8 maal (zeven maal tijdens het
eerste bezoek en eenmaal op de dag van de coloscopie) een echografie van de
galblaas worden verricht. Aan deze verrichting zijn geen risico's verbonden. De
patiënt zal hier ook weinig/geen hinder van ervaren.
- De coloscopie zal worden verricht om klinisch geïndiceerde redenen. Hierbij
zullen er, indien geïndiceerd, biopten worden genomen. Doordat er tijdens de
coloscopie extra biopten van het ileum en coecum worden afgenomen, kan de
colonoscopie langer duren. Geschat wordt dat de duur van de colonoscopie met
enkele minuten wordt verlengd.