De tweede INTEnsieve bloeddruk Reductie in Acute Cerebrale hersenbloeding Trial.
Een internationaal gerandomiseerd onderzoek naar het effect van intensieve bloeddruk verlaging bij patienten met een intracerebrale bloeding.

DE TWEEDE INTENSIEVE BLOEDDRUK REDUCTIE IN ACUTE INTRACEREBRALE HERSENBLOEDING
TRIAL
De tweede fase van een academische, internationale, multi-centrum, open,
gerandomiseerde trial met geblindeerde eindpuntbeoordeling om het effect te
bepalen van de behandelstrategie van vroege, intensieve bloeddruk verlaging bij
patienten met een intracerebrale bloeding en een hoge bloedddruk, in
vergelijking met de standaard behandelstrategie, op overlijden of
afhankelijkheid na drie maanden.

Wereldwijd worden meer dan een miljoen mensen per jaar getroffen door een
intracerebrale bloeding (ICB) , een van de ernstigste vormen van beroerte.
Eenderde van deze patienten overlijdt kort na het ontstaan van de bloeding en
van degenen die overleven blijft de meerderheid gehandicapt. Het betreft dus
een belangrijke, ernstige ziekte, waarvoor tot op heden geen bewezen
behandeling is gevonden die de uitkomst verbetert. Operatie is niet effectief
gebleken en geactiveerd recombinant humaan factor VII voorkomt wel groter
worden van de bloeding maar verhoogt niet de kans op overleven zonder handicap.
De hoogte van de bloeddruk is sterk geassocieerd met het optreden van een
eerste beroerte en met de kans op een recidief . Verlagen van de bloeddruk
verlaagt de kans op een beroerte. Hoewel de bloeddruk na een beroerte vaak
verhoogd is, is het onbekend of een hoge bloeddruk in de acute fase na een
beroerte direct behandeld moet worden en in welke mate. In de richtlijnen wordt
in het algemeen aangenomen dat een hele hoge bloeddruk (>220mmHg) schadelijk is
en behandeld moet worden. Er is echter grote onzekerheid of en in welke mate
hoge bloeddruk (<220 mmHg) behandeld moet worden bij patienten met een ICB.
De negatieve effect van hoge bloeddruk op de uitkomst na een ICB berust
waarschijnlijk op verschillende mechanismen: 1. Een hoge hydrostatische druk
ter plaatse van de bloeding veroorzaakt waarschijnlijk een grotere initiele
bloeding en vroege groei van het haematoom. 2. Daarnaast verhoogt een hoge
bloeddruk waarschijnlijk ook de kans op vroege recidief bloeding, het ontstaan
van ernstig oedeem, en de kans op een nieuwe beroerte. Het eerstegenoemde
mechanisme is waarschijnlijk het meest relevant in de eerst uren na het
ontstaan van een ICB omdat groei van het hematoom het vaakst optreedt in de
eerste uren na het ontstaan van de de ICB. Verlaging van de bloeddruk kan ook
belangrijk zijn in de sub-acute fase, omdat oedeem om het haematoom net name
toeneemt in de eerste dagen.

Het INTERACT2 onderzoek volgt op het recent afgeronde pilot onderzoek waarin is
vastgetsteld dat het mogelijk is en veilig om in de acute fase hoge bloeddruk
bij patienten met een ICB te verlagen binnen 6 uur na het ontstaan van de ICB.
Dit onderzoek toonde bovendien een gunstig effect van deze vroege
bloeddrukbehandeling op haematoom groei.

Het doel van het INTERACT2 onderzoek is het effect te bepalen van de
behandelstrategie van vroege, intensieve bloeddruk verlaging bij patienten met
een intracerebrale bloeding en een hoge bloedddruk, in vergelijking met de
standaard behandelstrategie, op overlijden of afhankelijkheid na drie maanden.

Het betreft een multi-centrum, open, gerandomiseerd onderzoek met geblindeerde
uitkomst beoordeling, bij 2800 patienten met een acute ICB die gerecruteerd
zullen worden in 140 centra wereldwijd.

Patienten zullen worden gerandomiseerd via een 24uur/dag beschikbaar computer internet-based systeem voor a) vroege, intensieve behandeling van hoge bloeddruk, of b) conservatieve, standaard behandeling van hoge bloeddruk. Behandeling moet zo snel mogelijk na randomisatie gestart worden. bij de vroege, intensieve behandeling zal begonnen worden met intraveneuze behandeling van de bloeddruk en nadien omgezet worden naar orale behandeling. Er zal in de vroege, intensieve behandelgroep worden gestreefd naar een systolische bloeddruk van <140 mmHg binnen 1 uur na starten van de behandeling. Vervolgens is het doel de systolische bloeddruk onder de 140 mmHg te houden, de eerste 7 dagen in het ziekenhuis, en nadien na ontslag ook in de thuissituatie, of het revalidatie- of reactiveringscentrum. Patienten gerandomiseerd in groep b) zullen worden behandeld volgens de geldende richtlijnen. In de acute fase wordt bij deze patienten gestreefd naar een systolische bloeddruk lager dan 180 mmHg, en op termijn naar <140 mmHg.

Data verzameling:
Bij inclusie zullen basis karakterisitieken van patienten worden verzameld.
Daarna zullen gegevens worden verzameld na 24 uur, na 7 dagen (of op de dag van
ontslag uit het ziekenhuis), na 28 dagen, en na 90 dagen. De laatste twee
controles kunnen indien gewenst ook telefonisch plaatsvinden. Veel van de te
verzamelen gegevens worden verkregen uit de routinematig verzamelde klinische
gegevens bij patienten met een ICB. De volgende gegevens zullen specifiek voor
het onderzoek worden geregistreerd:
Op dag 1: NIHSS (standaard bij opname, maar niet standaard op dag 1);
Op dag 7: NIHSS, modfied Rankin Scale;
Op dag 28: modified Rankin Scale, Euroquol 5D.
Op dag 90: modified Rankin Scale, Euroquol 5D.
de duur van het contact op dag 28 en 90 zal ongeveer 30 minuten zijn.

Risico's:
Bloeddruk verlagende medicatie kan bijwerkingen hebben. Deze zijn in het
algemeen mild en komen weinig voor en verdwijnen meestal direct na stoppen van
de medicijnen. Bijwerkingen kunnen o.a. bestaan uit hypotensie, duizeligheid,
hoofdpijn, overgeven. Een allergische reactie op bloeddruk verlagende medicatie
is mogelijk, maar zeldzaam.
Theoretisch is het mogelijke dat de snelle bloeddruk daling een ernstige en
niet-omkeerbare bijwerking heeft in de vorm van een herseninfarct.
In INTERACT1, het pilot onderzoek waarin 404 patienten met een ICB en hoge
bloeddruk werden gerandomiseerd voor vroege, intensieve behandeling van hoge
bloeddruk, is aangetoond dat deze behandeling haalbaar is en veilig (Lancet
Neurology 2008).
De CT-scan <24 uur (+/- 3uur) na randomisatie betekent een minimale extra
stralingsbelasting.