Plexus brachialis echo bij kinderen met obstetrisch plexus brachialis letsel. Haalbaarheidsstudie bij gezonde zuigelingen.

Obstetrisch plexus brachialis letsel (OPBL) komt voor bij 1,6 tot 2,9 op 1000
pasgeborenen en is de meest voorkomende reden van traumatisch zenuwletsel op de
kinderleeftijd.
Getallen over de prognose wisselen sterk, maar een grote populatie studie
toonde dat ongeveer 25% van de kinderen met OPBL in meer of mindere mate
restverschijnselen overhoudt, waarbij naast uitval van spieren van de boven en
/of onderarm ook groeistoornissen en contracturen bijdragen aan verlies van
functionaliteit van de aangedane arm.
Bij kinderen met ernstige uitval, waarbij er geen herstel optreedt (vooral van
de m. biceps brachii) is operatief ingrijpen geïndiceerd. Omdat zowel
reversibele zenuwschade (neuropraxie, axonotmesis) als irreversibele
zenuwschade (neurotmesis, wortel avulsie) zich klinisch aanvankelijk hetzelfde
uiten, is het moeilijk om vroeg in het beloop in te schatten welke kinderen
voor operatie in aanmerking komen. Een EMG studie toonde wel dat kinderen met
een slechte uitkomst significant verschilden op een aantal EMG parameters ten
opzichte van kinderen met een goede uitkomst, echter het was niet mogelijk om
een klinisch afkappunt te formuleren waarop de beslissing tot opereren
betrouwbaar genomen kon worden. Op dit moment vindt de verwijzing naar een
neurochirurg met expertise op dit gebied (te weten in het LUMC in Leiden, het
Atrium MC in Heerlen en de VU in Amsterdam) meestal pas plaats na 3 maanden,
met operatieve correctie rond de leeftijd van 6 maanden.
Vroege interventie zou wenselijk zijn, omdat in de eerste maanden van het leven
de plasticiteit van het brein het grootst is. Het is dan ook een plausibele
hypothese dat hoe vroeger de operatieve ingrepen plaatsvinden hoe beter het
functionele herstel is. Vooralsnog zijn er echter nog geen klinische en/of
electromyografische parameters gevonden waarmee de prognose voor de leeftijd
van 3 maanden betrouwbaar ingeschat kon worden.

Met de komst van betere echografische technieken is het gebleken dat het aspect
en de continuïteit van zenuwen met hoge resolutie in beeld gebracht kunnen
worden. Het bedside karakter en het feit dat er geen sedatie nodig is maakt
deze techniek uitermate geschikt voor diagnostiek bij jonge kinderen. Tot nu
toe wordt zenuwechografie met name gebruikt voor compressieneuropathieen van de
n. medianus bij de pols en de n. ulnaris bij de elleboog, maar nieuwe
toepassingsgebieden ontwikkelen zich snel. Recente studies hebben aangetoond
dat ook de plexus brachialis goed in beeld gebracht kan worden. Op dit moment
wordt deze techniek met name gebruikt bij het echogeleid plaatsen van regionaal
anesthesie, maar andere toepassingen zijn in opkomst: In een groep van 12
volwassenen met traumatisch plexus letsel bleek bij 9 patienten een wortel
avulsie correct voorspeld te zijn, bij 2 werd de schade onderschat. Hiermee
lijkt de voorspellende waarde van echo bij traumatisch plexus brachialis letsel
hoger dan CT of MRI.

Is het mogelijk om betrouwbaar en reproduceerbaar de uittredende cervicale
wortels en plexus brachialis van neonaten in beeld te brengen?

Inclusie criteria:
20 Neonaten vanaf een amenorroeduur van 32 weken. Inclusie in de eerste
levensweek.

Exclusiecriteria:
- Aanwijzingen voor een neurologische aandoening (hersenbloeding of infarct,
perifeer zenuwletsel)
- Fractuur van clavicula of humerus
- Erfelijke neuropathie bij vader of moeder

Meting
De metingen zullen plaatsvinden op de kraamafdeling of couveuze afdeling

Apparatuur:
Er zal gemeten worden met het Philips IU22 echoapparaat, met een lineaire
breedband 7-15 MHz probe met kleine footprint ("hockeystickprobe").

Meting (bilateraal):
1. Uittreden van wortels: Alle wortels van C4 tot T1 zullen longitudinaal in
beeld gebracht worden om te bepalen of de wortel in situ is en hoe het aspect
is van zowel de wortel als het omliggende weefsel.
2. Plexus brachialis: Op 3 niveaus zal de plexus brachialis transversaal in
beeld gebracht worden (hals, supraclaviculair en infraclaviculair): hierbij
wordt gelet op het aspect van de zenuwen en omliggende structuren (hematomen
e.d.), de zichtbaarheid van interne structuur en de cross-sectionele
oppervlakte.
3. Perifere zenuw: Transversale opname van de n. medianus ter hoogte van de
pols en n. ulnaris net distaal van de elleboog: diameter en zichtbaarheid
interne structuur en de cross-sectionele oppervlakte.
4. Spierecho van spieren geinnerveerd door C4 t/m T1 (spierdikte en
echointensiteit):
a. Infraspinatus (C4-C6)
b. Deltoideus (C5-C6)
c. Biceps (C5-C6)
d. Triceps (C6-C8)
e. Extensor digitorum communis (C6-C8)
f. Flexor digitorum superficialis (C7-C8)
g. Adductor digitorum brevis (C8-T1)

Op basis van de metingen bij de eerste 5 neonaten zal het definitieve protocol
bepaald worden.
De feasibility studie zal plaatsvinden bij in totaal 20 neonaten.

het onderzoek duurt kort en is niet belastend.