Evaluatie van een oefentherapeutische behandelstrategie bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit (COOA): Randomized Clinical Trial

Bij artrose komt een hoog percentage comorbiditeit voor: prevalenties tussen
68% en 85% worden gerapporteerd. De meest voorkomende comorbiditeiten bij
patiënten met artrose zijn hartaandoeningen, hypertensie, diabetes type 2,
obesitas, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), artrose van de handen
en de voeten, depressie, chronisch wijd verspreide pijn, lage rug pijn,
slechtziendheid en slechthorendheid en chronische blaasontsteking. Het hebben
van comorbiditeit verslechterd de functionele prognose bij patiënten met heup
en knieartrose. De aanwezigheid van comorbiditeit en de ernst van deze
aandoening zijn geassocieerd met meer beperkingen in het dagelijks leven.

Het is bekend dat oefentherapie een effectieve interventie is voor het
verminderen van pijn en het verbeteren van het dagelijks functioneren bij
patiënten met knieartrose. Oefentherapie wordt dan ook geadviseerd in bestaande
behandelrichtlijnen. Het is van belang dat ook patiënten met comorbiditeit
oefentherapie krijgen, temeer daar comorbiditeit geassocieerd is met meer
beperkingen in het dagelijks functioneren, pijn en een slechtere functionele
prognose. De praktijk leert echter dat deze complexe patiënten vaak niet worden
verwezen voor therapie, vroegtijdig uitvallen bij oefentherapie, en/of
onvoldoende behandeld worden: comorbiditeit geeft belemmeringen in de
uitvoering van oefentherapie; therapeuten zijn bij comorbidteit geneigd de
intensiteit van de behandeling te verlagen, tot een niveau waarop het
onwaarschijnlijk is dat de behandeling effectief is. In bestaande richtlijnen
wordt geen advies gegeven over hoe oefentherapie moet worden aangepast voor
patiënten met comorbiditeit.

In de eerste fase van het onderzoek is de theoretische achtergrond van de
behandelstrategie geïnventariseerd en beschreven voor de comorbiditeiten
coronair lijden, hartfalen, diabetes type 2, obesitas, COPD, depressie,
chronische pijn, aspecifieke lage rugpijn en slechtziendheid /slechthorendheid.
Per comorbiditeit is de behandelstrategie vorm geven in een protocol.
In de tweede fase van het onderzoek hebben we de ontwikkelde protocollen getest
op case studies (n=14). Hiervoor is goedkeuring verkregen van de METC (maart
2010, ABR nummer 30636). Uit evaluatie van het behandelproces en de feasibility
van het protocol komt naar voren dat het protocol de therapeut helpt in het
proces van klinische redeneren en het aanpassen van de artrose oefentherapie
aan de comorbiditeit. Hierdoor was de trainingsintensiteit afgestemd op de
individuele patiënt en kon de maximale grens van de belastbaarheid worden
opgezocht. Tijdens het uitvoeren van de pilot zijn er geen (serious) adverse
events opgetreden. De resultaten van de pilot studie zijn gebruikt om het
gebruikersgemak van het protocol te verbeteren en het protocol inhoudelijk te
optimaliseren. We hebben de 10 protocollen kunnen reduceren tot 2
hoofdprotocollen; protocol A, voor de comorbiditeiten: Coronairlijden,
hartfalen, diabetes type 2, obesitas en COPD. Hier spelen met name fysieke
restricties een rol; protocol B voor de comorbiditeiten: Chronische pijn,
aspecifieke lage rugklachten en depressie. Hier spelen met name gedragsmatige
restricties een rol. Verder laat de pilot studie een statistische significante
verbetering (p<0.05) zien op de uitkomstmaat fysiek functioneren, gemeten met
de WOMAC subschaal fysiek functioneren, en de 6 Minuten Wandel Test en op de
uitkomstmaat pijn, gemeten met een subschaal van de WOMAC.

In de derde en laatste fase van het onderzoek willen we door middel van een
randomized clinical trial de geoptimaliseerde versie van het protocol evalueren
op een grotere groep patiënten met de comorbiditeit coronair lijden, hartfalen,
diabetes type 2, obesitas en COPD. Het doel hiervan is te bepalen of de
oefentherapeutische behandeling van patiënten met knieartrose en comorbiditeit
volgens de nieuw ontwikkelde behandelstrategie een positief effect heeft op het
beloop van fysiek functioneren, in vergelijking met een wachtlijst groep.

Deze studie is een randomized clinical trial. De patiënten (N=154) worden
gerandomiseerd over 2 groepen, waarbij we gebruiken maken van een minimisatie
procedure. De behandelgroep groep ontvangt therapie volgens de ontwikkelde
behandelstrategie, waarbij expliciet rekening gehouden wordt met de
comorbiditeit. De controle groep is een wachtlijst groep. Meetmomenten vinden
plaats op: week 0 (baseline), week 10, week 20 (einde van de behandeling) en
een follow up meting na 32 weken.

Patiënten ontvangen therapie volgens de ontwikkelde behandelstrategie, waarbij specifiek rekening gehouden wordt met de comorbiditeit. Voorafgaande aan de behandeling wordt in samenspraak met de patiënt concrete functionele behandeldoelen opgesteld (bijv. het vergroten van de loopafstand of met minder moeite trap op/af lopen). Om deze behandeldoelen te behalen wordt gebruikt gemaakt van de volgende trainingsmodaliteiten: aerobe training, krachttraining, coördinatie / stabiliteitstraining, training van de range of motion en training van ADL activiteiten zoals traplopen en lopen. Deze trainingsmodaliteiten worden geadviseerd in de fysiotherapie richtlijn heup/knieartrose. Naast oefentherapie wordt voorlichting gegeven over de aandoening en hoe daarmee om te gaan. Bij het uitvoeren van de behandeling wordt de oefentherapie aangepast aan de comorbiditeit in intensiteit, duur en aard (de inhoud) van de therapie. Dit is afhankelijk van aanwezige restricties voor oefentherapie die de therapeut heeft vastgesteld uit zijn anamnese en onderzoek. De beschreven aanpassingen in het protocol zijn gebaseerd op adviezen die gegeven worden in bestaande richtlijnen voor de betreffende comorbiditeit. Door deze specifieke adviezen wordt de therapeut in staat gesteld op een veilige manier de individuele grens van de belastbaarheid van de patiënt op te zoeken tijdens de training, zonder de patiënt daarbij te zwaar te belasten. De therapie vindt 1 of 2x per week een uur of 2 x een half uur plaats, gedurende 20 weken. Dit is afhankelijk van de complexiteit van de aandoeningen. Controle groep De controlegroep (wachtlijst): indien van toepassing continueren deze patiënten gedurende de wachtlijst periode de huidige zorg die zij ontvangen in verband met hun knieklachten en/of comorbiditeit. Deze zorg wordt geregistreerd. Na de follow up meting (32 weken) krijgen deze patiënten het aanbod om de experimentele behandeling te volgen

Door het uitvoeren van deze studie is het mogelijk een advies te geven hoe de
fysiotherapeutische behandeling van patiënten met
knieartrose moet worden aangepast in de aanwezigheid van een comorbiditeit. De
tijdinvestering voor patiënten is het
volgen van de therapie en de metingen. Er zijn geen geen risico's verbonden aan
deelname. De patient krijgt oefentherapie zoals
dat in het Reade gegeven wordt (aansluitend bij bestaande richtlijnen), met
aanpassingen als gevolg van het
bestaan van de comorbiditeit.