Verbeteren van preconceptionele glucoseregulatie bij vrouwen met type 1 diabetes die preconceptioneel 'acceptabele maar nog niet optimale' hbA1c waarden hebben, middels RealTime Continuous Glucose Monitoring: een observationele studie.

Ondanks grote vooruitgang van de diabetische zorg (met in het algemeen een
acceptabele glucoseregulatie, is de incidentie van maternale en foetale
compliacties in vrouwen met type 1 diabetes mellitus nog steeds aanzienlijk
hoger dan bij vrouwen zonder diabetes. Het is bekend dat suboptimale glucose
regulatie geassocieerd is met een slechtere zwangerschaps-uitkomst.
Optimalisering van glycemische regulatie in zowel de preconceptionele fase als
tijdens de zwangerschap is belangrijk om het extra risico op
zwangerschapscomplicaties zoveel mogelijk te reduceren. Aan de hand van HbA1c
als parameter wordt de mate van glucoseregulatie weergegeven. De huidige
richtlijnen adviseren dat er gestreefd moet worden naar HbA1c waarden zo 'dicht
mogelijk bij de normaalwaarden' (onder 43 mmol/mol, 6.1%) voor zo goed
mogelijke zwangerschapuitkomsten. Echter, met het dalen van de HbA1c naar
normaalwaarde neemt het risico op (ernstige) hypoglycemieen toe waardoor
vrouwen belemmerd worden in het bereiken van hun optimale glycemische controle.
Als compromie wordt daarom een HbA1c waarde van <53 mmol/mol (7%) geaccepteerd
als voldoende regulatie om mee zwanger te worden. De gedachte was eerst dat met
deze glucoseregulatie (HbA1c < 53 mmol/mol) vrouwen met diabetes dezelfde
kansen hadden op goede zwangerschapuitkomsten als gezonde zwangeren. Echter,
recente studies hebben aangetoond dat er zeer waarschijnlijk nog steeds een
hoger risico is bij deze waarden. Daarom gaat de voorkeur uit naar zo laag
mogelijke HbA1c waarden zonder toename van hypoglycemieen.
Zelfmeting van de bloedsuikers in capillair bloed is een belangrijke methode
bij het dag-tot-dag (zelf-)management van patiënten. Echter, deze methode geeft
slechts momentopnamen van de glucosewaarden en hierdoor onvoldoende inzicht in
de complexiteit van het glucoseprofiel van die dag. Real-Time (direct
afleesbaar) Continuous Glucose Monitoring (RT-CGMS) heeft de mogelijkheid tot
continue en directe visualisatie van actuele glucosewaarden gecombineerd met
een alarmfunctie voor glucosewaarden of snelheid van glucoseveranderingen die
buiten van te voren individueel gestelde grenzen komen. Het is aangetoond dat
het gebruik van RT-CGMS in patiënten met type 1 diabetes de glycemische
regulatie kan verbeteren of kan behouden zonder toename van hypoglycemische
episodes ook in goed-gereguleerde patienten. Echter, deze studies onderzochte
heterogene patientenpopulaties en er zijn geen studies gedaan in de
preconceptionele periode, de populatie van deze studie.
In November 2011 heeft het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) besloten tot
het vergoeden van RT-CGMS voor specifieke groepen diabetes patienten waaronder
zwangeren. Echter, vrouwen in de preconceptionele fase vallen hier niet onder.

Onderzoeken of het met RT-CGMS mogelijk is de HbA1c waarden van
preconceptionele vrouwen met een acceptabele (< 53 mmol/mol) maar niet optimale
(normaal HbA1c is < 43 mmol/mol)) gereguleerde diabetes mellitus type 1
substantieel verder te verlagen middels gebruik van RT-CGMS.

Dit betreft een 16 weken, non-randomised interventie, single arm, monocentrum,
exploratoire onderzoek. Het effect van het gebruik van RT-CGMS wordt onderzocht
in vrouwen met acceptabel maar niet optimaal gereguleerde type 1 diabetes
mellitus in preconceptionele setting.

Interventie:
- Medische begeleiding door
a. diabetisch gespecialiseerde verpleegkundige (gepland elke twee weken, plus
zo nodig telefonisch of per email)
b. diabetisch gespecialiseerde arts/onderzoeker (gepland in week 0, 1, 4, 8,
12, 16) Elke therapiewijziging wordt onder supervisie verricht (van
verpleegkundie naar onderzoeksarts naar superviserende arts), gedocumenteerd en
onderbouwd
- Elke 4 weken vragenlijsten
- RT-CGMS gedurende 7 dagen om de week (dus in totaal 8 van de 16 weken): de
resultaten worden direct gebruikt voor therapieaanpassingen (door patiente
zelf) alsmede achteraf (evaluatie door arts en patiente)
- 3 maal geblindeerde RT-CGMS voor 48 uur in week 0 en 16 en 20 weken

Standaard therapie:
=> eigen insulinepomp wordt gecontinueerd
=> Minimaal 5 maal per dag SMBG (capillair bloed controle vinger) op minimaal 5
dagen in de week
- Standaard bloedcontroles:
=> HbA1c, fructosamine bepaling elke 4 weken.
Cholesterol, schildklierfunctie, kreatinine, Hb en urinesediment bij
aanvang van studie

Na de onderzoeksperiode:
patiënten worden aangeboden de RT-CGMS naar behoeve te blijven gebruiken totaan
een eventuele zwangerschap (vanaf dan valt RT-CGMS gebruik in de vergoedings
regels zoals opgesteld door het CVZ

RT-CGMS gedurende 7 dagen om de week (dus in totaal 8 van de 16 weken): de resultaten worden direct gebruikt voor therapieaanpassingen (door patiënte zelf) alsmede achteraf (evaluatie door arts en patiënte)

Deelnemen aan dit onderzoek kan op verschillende manieren een belasting zijn:
- Sommige patiënten krijgen een andere behandelend arts (namelijk de
arts-onderzoeker met supervisie van de arts die betrokken is bij de diabetische
zorg van zwangeren). Echter, indien zij zwanger worden (zonder aan deze studie
deel te nemen) dan zullen zij tevens van arts wisselen aangezien dit het beleid
is bij zwangeren met diabetes.
- Het gebruik van RT-CGMS kan een belasting zijn omdat de alarmfunctie, naast
het grote voordeel door het waarschuwende karakter ervan, verstoringen van de
dagelijkse (vergadering, visite, boodschappen) en/of nachtelijke (slapen)
bezigheden kan geven die onvoorspelbaar zijn.
- De patiënten zullen zelf hun RT-CGMS aansluiten (om de week) waarbij ze het
naaldje moeten verwisselen na 3 dagen gebruik (deze handeling lijkt op het
verwisselen van hun insulinenaaldje)
- De patiënten die RT-CGMS gebruiken moeten de waarden die door het device
gegeven worden altijd eerst nog controleren door een capillair glucosemeting
alvorens zij therapieaanpassingen doen.
- In eerdere studies zijn bij (RT-)CGMS gebruik door sommigen participanten
irritatie van de huid aangegeven.
- We vragen patiënten elke 4 weken vragenlijsten in te vullen
- Het is mogelijk dat er bij deelname aan deze studie hypoglycemieën optreden.
Echter, ook buiten dit onderzoek is het streven naar een zo laag mogelijk HbA1c
(volgens de huidige richtlijnen) met als gevolg een hoger risico op
hypoglycemieën. RT-CGMS kan hypoglycemieën juist voorkómen omdat dit apparaat
voortijdig kan alarmeren indien er een hypoglycemie dreigt te ontstaan of
aanwezig is. Een recente review (Hoeks, Greven, Diabetic Med 1 april 2011)
beschrijft het gebruik van RT-CGMS in heterogene groepen patiënten: er werd
geen toename gezien van het aantal hypoglycemische episodes behalve in één
onderzoek. De auteurs van dit onderzoek schreven deze toename toe aan het niet
danwel verkeerd gebruik van RT-CGMS. Twee studies toonde een afname in HbA1c
waarde zonder (ernstige) hypoglycemieën.