Leverpathologie bij HIV geïnfecteerde kinderen, een prospectieve case-controle studie (LITHI studie)

Sinds het gebruik van combinatie anti-retrovirale therapie (cART) is de
mortaliteit van HIV geïnfecteerde kinderen (case letaliteit) significant
gedaald (1-3). De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat deze succesvolle
therapie ook gepaard gaat met een groot aantal korte- en lange termijn
bijwerkingen (4,5).
In het Emma Kinderziekenhuis AMC worden sinds 1996 HIV geïnfecteerde kinderen
succesvol met cART behandeld. Op dit moment zijn 56 kinderen in zorg op de
polikliek kindergeneeskunde-infectieziekten. Bij 4 van hen is recent ernstige
leverpathologie vastgesteld waarvan de origine onduidelijk is (Scherpbier et
al, manuscript in voorbereiding). De symptomen en klinische verschijnselen van
deze patiënten waren afwezig of mild en serum leverwaarden waren meestal
slechts licht afwijkend. Radiologisch onderzoek middels echografie toonde
echter bij allen een sterk afwijkend aspect van het leverparenchym met
uitgesproken portale hypertensie. De histopathologische afwijkingen bestonden
uit regeneratieve nodulaire hyperplasie of milde fibrose en bij twee kinderen
septale fibrose; er was geen cirrose en weinig ontstekingsaktiviteit. Gezien
het feit dat andere infectieuze oorzaken van hepatitis en fibrose bij alle
kinderen werden uitgesloten is het vermoeden dat de leverafwijkingen medicatie
geïnduceerd en/of HIV gerelateerd zijn. Recent zijn er een aantal volwassen HIV
positieve patiënten beschreven met portale hypertensie op basis van nodulaire
regeneratieve hyperplasie (14). Een recent gepubliceerde cross-sectionele
pediatrische studie uit Frankrijk heeft laten zien dat bij meer dan 60% van de
onderzochte HIV geïnfecteerde kinderen aanwijzingen waren voor leverschade (9).

De gouden standaard voor het stellen van de diagnose levercirrose of
leverfibrose is het verkrijgen van leverhistologie. In de laatste jaren zijn
een aantal serummarkers alsmede non-invasieve radiologische onderzoeken (o.a.
elastografie) geëvalueerd waarmee (ernstige) levercirrose/fibrose accuraat kan
worden aangetoond (10,11).
Over de pathogenese van leverschade bij HIV patiënten is nog maar weinig
bekend. Er zijn aanwijzingen dat de leverschade bij HIV-geïnfecteerde patiënten
veroorzaakt zou kunnen zijn door het HIV virus zelf (6, 13), door de
anti-retrovirale therapie (7,14) of door andere virale co-infecties zoals
Hepatitis B en C (8). Het hoge aantal beschreven HIV geïnfecteerde kinderen met
leverschade evenals onze eigen bevindingen in onze kliniek, heeft ons doen
besluiten om alle HIV geïnfecteerde kinderen in het Emma Kinderziekenhuis te
screenen en prospectief te blijven vervolgen op het aanwezig zijn of ontstaan
van leverschade.

Doel van deze studie is om bij alle HIV geïnfecteerde kinderen uit het Emma
Kinderziekenhuis (die wel of geen anti-retrovirale therapie gebruiken) inzicht
te verkrijgen in:

- de prevalentie en klinische tekenen van leverschade
- een associatie tussen de verschillende componenten van ART met gevonden
leveraandoeningen
- de correlatie tussen biochemische markers en non-invasieve radiologische
onderzoeken om leverpathologie te detecteren

Nadat de ouders/ verzorgers van de patiënten die jonger zijn dan 12 jaar en die
voor deze studie in aanmerking komen, schriftelijk toestemming tot deelname aan
deze studie hebben gegeven, (of in het geval dat de deelnemende patiënten ouder
zijn dan 12 jaar, de ouders/verzorgers én de patiënten zelf), zal zowel bij de
cases als bij de controle patiënten eenmalig bloed worden afgenomen. In het
kader van standaard patiëntenzorg zou er bij zowel de cases als de controles
een bloedafname verricht zijn en er zal dus niet een extra venapunctie nodig
zijn. Wel zal er wat extra bloed afgenomen worden. In totaal zal maximaal 10 ml
bloed worden afgenomen. Bij de controle groep zal er geen HIV test worden
verricht. Ook zal er in beide groepen echografie en elastografie van de lever
worden verricht. In het geval dat bij deze onderzoeken leverpathologie wordt
aangetoond, zal er aanvullend onderzoek en therapie worden ingesteld volgens de
gebruikelijke patiëntenzorg standaarden.

Zie boven