Lymfebaanmapping bij femoropopliteale bypass chirurgie; een feasability studie

Lymfoedeem is een veel voorkomende complicatie na vasculaire chirurgie. Een
incidentie van 50-100% wordt beschreven na chirurgische reconstructie van
infrainguinale arteriën, meestal tijdens mobilisatie1-2. De kwetsbare
lymfebanen zijn gelegen naast de arteriën en venen, waardoor de kans op
beschadiging tijdens een operatie groot is. Peroperatieve beschadiging van deze
lymfebanen tijdens een vasculaire ingreep is een belangrijke oorzaak voor
langdurige wondlekkage, seroomvorming en het ontstaan van oedeem 3-4.

Het pathofysiologische mechanisme bij het ontstaan van lymfoedeem is nog niet
geheel opgehelderd, maar schade aan de lymfebanen lijkt een grote rol te spelen
5. Lymfoedeem ontstaat wanneer het evenwicht tussen productie en afvoer
verstoord is. Daardoor ontstaat er een abnormale ophoping van proteïnen en
vocht in het lichaamsweefsel. Een verhoogde productie van interstitieel vocht
ontstaat na geslaagde revascularisatie, wat leidt tot een verhoogde lymfatische
load. Tevens is de afvoer verstoord door obstructie en schade aan de lymfebanen
in het operatiegebied.
Een aantal studies zijn uitgevoerd bij patiënten met lymfeoedeem na bypass
chirurgie, waarbij met behulp van lymfoscintigrafie de lymfebanen
postoperatief in kaart zijn gebracht. De scintigrafie toonde beschadiging en
abnormale anatomie van de lymfebanen bij patiënten met oedeem.
Idealiter zouden intacte lymfebanen dus voor minder postoperatief oedeem
zorgen. Beschadiging van lymfebanen zal peroperatief beperkt moeten worden,
waarbij we op het probleem stuiten dat deze zeer dun en moeilijk zichtbaar
zijn.

In de praktijk probeert men oedeem te voorkomen en/of te verminderen door
elevatie van het been, compressie met behulp van elastische kousen en langzame
mobilisatie. Tot op heden is hiermee onvoldoende effect bereikt. De klachten
die patiënten ervaren bij oedeem kunnen variëren van progressieve zwelling, een
zwaar en/of strak gevoel, vermoeidheid en pijn in de ledematen en beperkingen
in het bewegen. Postoperatief oedeem heeft een negatief effect op de
mobilisatie van een toch al kwetsbare, vaak oudere patiëntengroep en dus op het
dagelijks functioneren. Beperkte beweging en houdingsafwijkingen zorgen voor
mogelijke invalidatie van de patiënt. Tevens is het dragen van elastische
kousen een vervelende last en is hulp van de thuiszorg vaak gewenst. Op lange
termijn ontstaat een verhoogd risico op diverse huidafwijkingen en infecties,
zoals cellulitis en erysipelas. Lymfoedeem is vaak een onverwachte en
invaliderende aandoening die de kwaliteit van leven negatief beïnvloed 6.
Voorkomen of reduceren van postoperatief lymfoedeem is dus aangewezen.

Tot op heden is methyleenblauw met name gebruikt bij onderzoek naar
lymfekliermetastasen. Het zorgt voor een blauwverkleuring van de lymfebanen en
lymfeklieren. Deze methode zou ook toegepast kunnen worden om de lymfebanen in
de benen zichtbaar te maken, zodat deze tijdens de operatie gespaard kunnen
blijven, hetgeen mogelijk kan leiden tot een verminderd postoperatief oedeem.

Literatuur:
1. Porter JM, Lindell TD, Lakin PC. Leg edema following femoropopliteal
autogenous vein bypass. Arch Surg. 1972 Dec;105(6):883-8.
2. Schubart PJ, Porter JM: Leg edema following femorodistal bypass. In Bergan
JJ, Yao JST (eds): Reoperative Arterial Surgery.
Orlando, Grune & Stratton, 1986, p 113.
3. Schmidt KR, Welter H, Pfeifer KJ, Becker HM. [Lymphographic investigations
of oedema of the extremities following reconstructive
vascular surgery in the femoro-popliteal territory
(author's transl)]. Rofo. 1978 Feb;128(2):194-202.
4. Vaughan BF, Slavotinek AH, Jepson RP. Edema of the lower limb after vascular
operations. Surg Gynecol Obstet. 1970 Aug;131
(2):282-90.
5. AbuRahma AF, Woodruff BA, Lucente FC. Edema after femoropopliteal bypass
surgery: lymphatic and venous theories of causation.
J Vasc Surg. 1990 Mar;11(3):461-7.
6. Morgan PA, Franks PJ, Moffatt CJ. Health-related quality of life with
lymphoedema: a review of the literature. Int Wound J. 2005 Mar;2
(1):47-62. Review.

Aantonen dat lymfebanen in het been zichtbaar gemaakt kunnen worden met
methyleenblauw, zodat deze peroperatief gespaard kunnen blijven, wat weer zou
kunnen leiden tot verminderd postoperatief lymfoedeem.

Hypothese: Methyleenblauw maakt de lymfebanen in de benen zichtbaar waardoor
deze peroperatief gespaard kunnen worden.

De studie naar lymfebaanmapping bij femoropopliteale bypass chirurgie is een
feasibility studie. Wanneer deze studie aantoont dat het aantonen van
lymfebanen mogelijk is, zal deze worden gevolgd door een gerandomiseerde studie
waarbij bypass chirurgie met lymfebaanmapping vergeleken wordt met bypass
chirurgie zonder lymfebaanmapping, met als uitkomstmaat postoperatief oedeem en
andere gerelateerde complicaties.
De studie zal worden uitgevoerd in de Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate te
Arnhem.
Tien patiënten met een indicatie voor een femoro-popliteale bypass, zonder
eerdere chirurgische ingrepen aan het been, zullen worden geïncludeerd. Zij
behoren allen het informed consent te tekenen.
Peroperatief zal het resultaat op een gestandaardiseerde wijze gescoord worden,
waardoor follow-up voor deze studie niet geïndiceerd is.

Injectie methyleenblauw
Aan de injectie met methyleenblauw wordt 1% novocaïne toegevoegd in de
verhouding 1:3. Tussen dig 1 en dig 2 wordt 0,5 ml ingespoten, tussen dig 2 en
dig 3 0,25 ml en tussen dig 4 en dig 5 0,25 ml. Dit zal 45 minuten voor de
ingreep gebeuren.

De injecties kunnen gevoelig zijn voor de patiënt, waarvoor 1% novocaïne wordt
toegevoegd aan methyleenblauw in de verhouding 1:3. De risico*s voor de patiënt
verschillen niet van de risico*s passend bij de femoro-popliteale bypass:
wondinfectie, bloeding, trombose, longembolie, longontsteking, blaasontsteking
of hartinfarct. Het toevoegen van methyleenblauw verhoogt het risico op deze
complicaties niet. Mogelijk kan de patiënt een allergische reactie op
methyleenblauw vertonen.