Identificatie van pre-maligne leasies in het endometrium als mogelijk voorstadium van het sereus epitheliaal ovarium carcinoom (EOC).

Het ovariumcarcinoom is, na het endometriumcarcinoom, de meest voorkomende
gynaecologische maligniteit in het Westen, met een populatierisico van 1-2% en
met over het algemeen een zeer slechte prognose. Sereus epitheliaal ovarium
carcinoom (EOC) is het meest voorkomende type en betreft ongeveer 50% van alle
ovariumcarcinomen. Het is bijna altijd slecht gedifferentieerd en is een zeer
agressieve en zich snel uitbreidende tumor. Er overlijden dan ook meer mensen
aan EOC dan aan alle andere gynaecologische tumoren samen. Er is ook nog steeds
geen makkelijk te identificeren precursor laesie van EOC bekend, zoals bij veel
andere kankers wel het geval is. Dit maakt de vroege ontdekking van dit type
kanker erg moeilijk. Ondanks dat er de afgelopen 35 jaar uitgebreid onderzoek
is gedaan naar het onstaan van ovariumacrcinoom is dit nog steeds onduidelijk.

Volgens een nieuwe hypothese kan het ovariumcarcinoom ontstaan vanuit het
endometrium. Er wordt gedacht dat een precursor laesie van het sereus
ovariumcarcinoom in de uterus ontstaat en zich dan via de fysiologische flow
naar de buikholte verplaatst volgens een route die ook wordt gezien bij
endometriose. Het endometrium is echter nog nooit uitgebreid onderzocht op de
aanwezigheid van mogelijke precursor laesies bij vrouwen met sereus EOC.

Deze nieuwe hypothese waarbij het endometrium wordt gezien als mogelijk bron
van ontstaan van het sereus EOC is gebaseerd op de volgende observaties.
1) Er is een precursor laesie geïdentificeerd voor het sereuze uterus
carcinoom, namelijk het EIC (endometrium intraepitheliaal carcinoom). Mogelijk
is deze precursor laesie ook verantwoordelijk voor een deel van de sereuze
ovariumcarcinomen. Een belangrijk kenmerk van dit EIC is namelijk dat de cellen
makkelijk loslaten en zich daardoor ook makkelijk naar de intraeptheliale
oppervlakten kunnen verspreiden. Het EIC is ook al geïdentificeerd met
peritoneale metastasen zonder dat er tumor in het endometrium werd
aangetroffen. Mogelijk kan het EIC zich op dezelfde wijze ook naar de ovaria
verspreiden en hier tot tumor uitgroeien.
2) Een opvallende bevinding is dat het risico op ovariumcarcinoom daalt met
43-46% doordat er een hysterectomie of sterilisatie heeft plaatsgevonden. Dit
wekt de suggestie op dat de bron voor het ovariumcarcinoom zich ook wel eens in
de uterus zou kunnen bevinden.
3) De patholoog kan de sereuze ovariumcarcinomen afkomstig van verschillende
origines (uterus, tuba fallopii, ovaria en peritoneum) niet morfologisch van
elkaar onderscheiden. Zelfs bij immunohistochemisch en genetisch onderzoek
worden er vele overeenkomsten tussen deze tumoren gevonden. Een mogelijke
verklaring hiervoor kan zijn dat deze tumoren ook een dezelfde ontstaanswijze
hebben.

Om deze hypothese verder te bevestigen moet het endometrium van deze vrouwen
met sereus EOC nauwkeurig onderzocht worden. Aangezien het carcinoom zich snel
ontwikkelt is de ziekte meestal al zeer uitgebreid aanwezig ten tijde van
diagnose. In een groot deel van deze vrouwen wordt dan ook neoadjuvante
chemotherapie gegeven alvorens er een poging gedaan kan worden tot een complete
debulking operatie. De invloed van deze chemotherapie op een mogelijke
precursor laesie in het endometrium is echter nog onbekend. Het is zeer goed
mogelijk dat deze verdwijnt door de chemotherapie en vervolgens gemist wordt
ten tijde van de debulking operatie. Om dit te ondermijnen wordt een curettage
voorgesteld om endometrium weefsel te verzamelen alvorens de chemotherapie
gestart wordt.

Concluderend, de bevestiging van deze nieuwe hypothese in een prospectieve
setting kan het beeld dat we hebben over het ontstaan van ovariumcarcinoom
drastisch wijzigen en invloed hebben of de diagnose vorming, de behandeling en
prognose van deze patiënten. Zoals ook bekend is voor andere typen carcinoom,
kan vroege ontdekking en behandeling van de precursor laesies een positieve
invloed hebben op de prognose van deze patiënten.

Het identificeren van pre-maligne laesies in het endometrium die mogelijk een
voorloper zijn van sereus epitheliaal ovariumcarcinoom.

Bij een patient met sterke verdenking op sereus epitheliaal ovariumcarcinoom
wordt een diagnostische laparoscopy of exploratieve laparotomie uitgevoerd.
Voorafgaand hieraan zal er een curettage plaastvinden om endometriumweefsel te
verkrijgen alvorens er chemotherapie gestart wordt. Na deze operatie zal er
namelijk in de overgrote meerderheid neoadjuvante chemotherapie gestart worden
alvorens er een poging tot optimale debulking zal plaatsvinden.

De extra belasting is minimaal; de narcose zal immers maar 10 minuten langer
zijn wat een verwaarloosbaar extra risico oplevert. Wel bestaat het risico op
een uterus perforatie (0.12-0.14%; Aydeniz et al, 2002). Daarom zal de
curettage voorafgaande aan de diagnostische laparoscopie of exploratieve
laparotomie gepland worden, zodat de uterus nog gecontroleerd kan worden op een
eventueel opgetreden perforatie. De ingreep zal bovendien alleen worden
uitgevoerd door ervaren gynaecologen die veelvuldig een curettage hebben
uitgevoerd in het verleden. Na de curettage kan de patient hooguit 3 dagen
klachten hebben van pijn in de onderbuik of iets vaginaal bloedverlies.