Effecten van Reguliere pleegzorg vergeleken met Therapeutische pleegzorg voor jonge pleegkinderen met psychische problemen

Veel pleegkinderen vertonen hechtings- en gedragsproblemen, een abnormaal
cortisol ritme en ongewone fysiologische reacties tijdens interacties met
opvoeders (Fisher, Stoolmiller, Gunnar & Burraston, 2007; Fisher & Stoolmiller,
2008; Oosterman, de Schipper, Fisher, Dozier & Schuengel, 2010). Deze problemen
kunnen een extra belasting leggen op het pleeggezin en het risico op het
afbreken van een pleeggezinplaatsing vergroten. Circa 25% van de
pleeggezinplaatsingen wordt voortijdig afgebroken (Oosterman, Schuengel, Slot,
Bullens & Doreleijers, 2007). Doordat er onvoldoende kennis is over de
oorsprong, ontwikkeling en behandeling van deze problemen komt het nog vaak
voor dat jonge pleegkinderen uiteindelijk uitstromen naar residentiële zorg.
Deze vorm van opvang staat ver af van een normale gezinssituatie en kan leiden
tot verstoringen in gehechtheid, ontwikkelingsachterstanden en psychische
problemen op latere leeftijd (Curtis, 2001; Zeanah, 2005; Rutter, 2007). Om
erger te voorkomen is het van belang vroeg de juiste vorm van pleegzorg in te
zetten. Pleegzorg wordt geboden in een reguliere en therapeutische variant.
Reguliere pleegzorg is een vorm van begeleiding, die zich beperkt tot
ondersteuning bij de overplaatsing en laagfrequent begeleidingscontact met
pleegouders. Therapeutische pleegzorg bestaat uit twee actieve,
geprotocolleerde behandelvormen, speciaal ontwikkeld voor jonge pleegkinderen:
TGV (Therapeutische Gezinsverpleging; Macdonald & Turner, 2008) en MTFC-P
(Multidimensional Treatment Foster Care Program for Preschoolers; Fisher,
Burraston & Pears, 2005). Pleegkinderen binnen de onderzoeksregio worden allen
aangemeld bij de jeugdzorginstelling Spirit. Deze instelling biedt jonge
pleegkinderen reguliere pleegzorg of verwijst door naar de Bascule, voor
therapeutische pleegzorg.
Het onderzoek *Effecten van Reguliere pleegzorg vergeleken met Therapeutische
pleegzorg voor jonge pleegkinderen met psychische problemen* vergelijkt de
ontwikkeling van jonge pleegkinderen binnen de reguliere en therapeutische
pleegzorg om te onderzoeken welke problemen samenhangen met de
voorgeschiedenis, welke veranderingen plaatsvinden door plaatsing in een
pleeggezin (reguliere pleegzorg) en welke problemen een actieve behandeling
(therapeutische pleegzorg) vereisen om zo het risico op residentiële zorg te
verkleinen. Het onderzoek houdt verband met het eerder positief beoordeelde
ZonMw onderzoek (projectnummer 15700.008) *Behandeleffecten van MTFC-P
vergeleken met TGV voor jonge pleegkinderen met psychische problemen* (METC
09/046). Deze studie verloopt goed, de inclusie loopt op schema en pilot
gegevens bieden waardevolle informatie. Het onderzoek maakt duidelijk dat er
bij pleegzorgwerkers onvoldoende kennis is over criteria voor wel of niet
doorverwijzen naar behandeling: welke problemen hangen samen met de
voorgeschiedenis, welke veranderingen treden er op gedurende het verblijf in
het pleeggezin en welke bijdrage kan actieve behandeling leveren aan het
herstel?
Daarom willen we binnen dezelfde ZonMw subsidie, de kennis rondom oorsprong,
ontwikkeling en behandeling van de problematiek van jonge pleegkinderen
vergroten. Specifiek gaan we na wat het effect is van de voorgeschiedenis op de
ontwikkeling van jonge pleegkinderen en hoe jonge pleegkinderen zich
ontwikkelen binnen verschillende vormen van pleegzorg, waardoor het mogelijk
wordt het verloop van problemen beter te voorspellen en te komen tot meer
gefundeerde indicaties voor reguliere dan wel therapeutische pleegzorg.

Doelstelling. Binnen voorliggend onderzoek wordt in kaart gebracht hoe kinderen
zich ontwikkelen wanneer zij worden geplaatst in een pleeggezin, zonder dat zij
een actieve behandeling ontvangen (reguliere pleegzorg). Omdat we vervolgens
deze onderzoeksresultaten vergelijken met de onderzoeksresultaten van het
onderzoek binnen de Therapeutische Pleegzorg (METC 09/046) kunnen we de
toegevoegde effecten van therapeutische pleegzorg (TGV, MTFC-P) beter
inschatten.

Primaire eindpunten voor: (a) reductie van fysiologische en gedragssymptomen
van verstoorde gehechtheid en toename van veilig gehechtheidsgedrag, (b)
verbeterde affectregulatie (herstel van cortisol ritme) en (c) afname
gedragsproblemen.

Secundaire eindpunten zijn: (a) afname van trauma-, depressieve en
angstklachten en (b) afname van opvoedingsstress en betere co-ouderschap
(samenwerking tussen pleeg- en biologische ouders).

Onderzoeksdesign

Het onderzoek heeft een quasi-experimenteel design, waarbinnen wij 40 reguliere
pleegkinderen willen includeren * gebaseerd op een eerdere poweranalyse (METC
09/046). Vanwege praktische bezwaren wordt afgeweken van een gerandomiseerd
design, zo is Spirit bijvoorbeeld de verwijzer van pleegkinderen naar De
Bascule. In aanvulling zijn er ethische bezwaren, omdat het vermoeden is dat
pleegkinderen binnen de reguliere pleegzorg minder problemen ervaren. We zijn
ons bewust van de verschillen bij aanvang van het onderzoek, daarom zullen we
kinderen uit beide groepen matchen en behandeleffecten corrigeren voor meerdere
relevante covariaten (bijvoorbeeld kindermishandeling, aantal
pleeggezinplaatsingen, symptoomgedrag), middels propensity score matching.
Propensity score matching is een veelgebruikte methode binnen de pleegzorg.
Uitgaande van eerdere pleegzorgonderzoeken met eenzelfde onderzoeksdesign,
worden relevante covariaten bepaald en meegenomen. Met deze covariaten wordt de
kans op groepslidmaatschap voor ieder kind berekend, gegeven de covariaten. De
propensity score bestaat uit een log-lineaire transformatie van deze kans en is
de eenheid waarop de kinderen worden gematched. Propensity score matching
ondervangt de bezwaren van (multivariate) statistische correctie voor mogelijke
confounders, waar niet gemeten confounders altijd een rol kunnen spelen.
Propensity score matching zorgt dat ook onbekende, niet gemeten, covariaten
vergelijkbaar over de te vergelijken groepen verdeeld zullen zijn, zodat net
als bij een gerandomiseerde opzet er toch causale uitspraken gedaan kunnen
worden.

Procedure.

De procedure (meetmomenten en *methoden, tabel 1) van het onderzoek is gelijk
aan de onderzoeksprocedure binnen de Therapeutische Pleegzorg en reeds als laag
belastend is beoordeeld door de METC (09/046). Ervaringen binnen dit onderzoek,
leren ons dat de metingen nauwelijks belastend zijn (uitval is 3 van 46
deelnemers). In het kader van zorg worden er bij pleegouders al dezelfde
vragenlijsten (gedrags- en emotionele problemen, traumaklachten,
opvoedingsstress & co-ouderschap) afgenomen, deze worden tevens voor
onderzoeksdoeleinden gebruikt.

(1) Bij aanvang van de reguliere pleegzorg ontvangen pleegouders en de
gezaghebbende van de kinderen schriftelijke informatie over toestemming, inhoud
onderzoek, verzekering en privacy, van de pleegzorgwerker. Tevens vraagt de
pleegzorgwerker of zij er akkoord mee zijn, te worden benaderd door
onderzoekers. (2) Indien akkoord neemt een onderzoeker na een week contact op
met pleegouders en de gezaghebbende van de kinderen, om schriftelijke
informatie toe te lichten en een afspraak te maken voor het ondertekenen van de
toestemmingsformulieren. (3) Informed consent vindt plaats. In het onderzoek
zijn vijf meetmomenten, T(1): vier tot zes weken na aanvang, T(2): na drie
maanden, T(3): na zes maanden, T(4) na negen maanden en T(5): einde behandeling
(na één jaar).

Risicotaxatie deelnemers
Onderzoeksdeelname brengt geen extra risico's met zich mee.

Belasting
We hebben bij de opzet van het onderzoek geprobeerd de belasting te
minimaliseren, dat we hierin zijn geslaagd blijkt uit de ervaringen met eerdere
onderzoeksdeelnemers (METC 09/046) en de geringe uitval (3 van 45 kinderen).
De vragenlijsten en het interview die in het onderzoek worden meegenomen,
worden alleen afgenomen bij de pleegouders. De ervaring met de huidige
onderzoeksgroep leert dat, omdat de gegevens direct worden teruggekoppeld,
pleegouders deelname als ondersteunend ervaren.
De kinderen worden slechts betrokken bij de hartslagmeting en cortisolbepaling
uit speeksel. Gekozen is voor cortisolbepalingen uit speeksel, omdat deze
non-invasieve vorm veel minder belastend is dan bloedafname. Zoals we hebben
gemerkt is het voor kinderen leuk om deel te nemen aan de speekselverzameling,
omdat zij het ervaren als project dat zij samen met de pleegouder mogen doen.
Slechts één kind is uitgevallen bij de speekselafname, dit door onvoldoende
motivatie van de pleegouders.
Onderzoekers hebben gezocht naar een hartactiemeter die eenvoudig toepasbaar is
bij kinderen en waar zij geen last van hebben bij het spelen. Daarom is gekozen
voor de VU-AMS, een apparaatje dat aan hun riem kan worden gedragen. Gedurende
de afname wordt gelet op hoe kinderen het ervaren, onderzoekers vragen
voorafgaand of kinderen het goed vinden dat de onderzoeker elektroden
(*plakkers*) bevestigd. Twee kinderen hebben aangegeven niet te willen
meewerken. De spelobservatie wordt in deze gevallen uitgevoerd zonder
hartslagmeting. Wel merken we graag op dat het in deze twee gevallen gaat om
een *tegendraadse* in plaats van angstige reactie.