Effectiviteit en Kosten-effectiviteit van de D(o)pressie cursus voor depressieve adolescenten; individuele CGT versus reguliere zorg.

Titel *Effectiviteit en kosteneffectiviteit van de D(o)epressie cursus voor
adolescenten met een depressie; individuele CGT versus reguliere zorg.*.

Achtergrond van het onderzoek:
Depressieve stoornissen bij adolescenten zijn een belangrijk
gezondheidsprobleem en vormen samen met angststoornissen de meest voorkomende
psychische stoornissen in de adolescentie. De jaarprevalentie van depressieve
episodes onder jongeren tussen 13 en 17 jaar is 2,8% (Verhulst et al., 1997).
Voor de intrede van de volwassenheid heeft 14 tot 25% van de adolescenten één
episode van een depressieve stoornis doorgemaakt (Ryan, 2005). Naast de hoge
prevalentie, heeft 40 tot 90% van de depressieve adolescenten een comorbide
stoornis zoals angst (25%), OCD (15%), en ADHD of gedragsstoornissen (25-40%)
(Depressie richtlijn, 2009). Daarnaast bestaat er een verhoogd risico op
sociale problemen, juridische problemen, leerproblemen, middelenmisbruik,
negatieve levensgebeurtenissen, fysieke aandoeningen, tiener zwangerschappen en
suïcide (Ryan, 2005; Portzky & van Heeringen, 2009). Depressieve stoornissen
bij 15 tot 24 jarigen staan dan ook op de derde plaats van ziektes met de
hoogste ziektelast uitgedrukt in DALY*s (Hoeymans et al., 2006). Depressieve
stoornissen hebben meestal een chronisch beloop met een hoog risico op
terugval. Het is dan ook van belang dat depressie in een vroegtijdig stadium
behandeld kan worden met een effectieve interventie (Ryan, 2005).
In de internationale literatuur bestaat geen eenduidig beeld over de mate van
effectiviteit van psychotherapeutische behandeling bij adolescenten met
depressie. In een meta-analyse werd slechts een bescheiden effect grootte van
0.34 gevonden (Weisz et al., 2006). Voor een deel kan dit verklaard worden door
de grote diversiteit van de interventies (preventie tot behandeling) en
verschillen in mate van ernst van depressie (symptomen tot diagnose) die
onderzocht werden. Andere meta-analyses gericht op psychotherapeutische
behandelingen vonden effect groottes van respectievelijk 0.72 (Michael &
Crowley, 2002) en 1.27 (Lewinsohn & Clarke, 1999). Een meta-analyse gericht op
CGT vond een effect grootte van 0.53 (Klein et al., 2007).
In Nederland is er tot op heden geen psychotherapeutische interventie
beschikbaar voor depressieve stoornissen bij adolescenten die bewezen effectief
is op basis van een RCT. In de afgelopen jaren is er vooral ingezet op
preventie van depressieve stoornissen met programma*s zoals *Grip op je dip*en
*Head Up*. Beide zijn (nog) niet bewezen effectief en niet geschikt voor
klinisch depressieve adolescenten. Een CGT programma dat wel geschikt is voor
deze doelgroep is de *D(o)epressiecursus* (Stikkelbroek, Bouman, & Cuijpers,
2005). In de praktijk wordt veelvuldig gebruik gemaakt van deze interventie. De
*D(o)epressiecursus* is een bewerking van *Coping with depression course for
Adolescents (CWD-A)* (Clarke et al., 1990). Deze interventie is veelvuldig met
RCT*s onderzocht in een Amerikaanse populatie en laat herhaaldelijk zien dat
CWD-A effectiever is dan reguliere zorg (Clarke et al., 1995; Clarke et al.,
2001; Clarke et al., 2002). Doordat CWD-A slechts door één onderzoeksgroep
onderzocht is, wordt het gezien als waarschijnlijk effectief (David-Ferdon &
Kaslow, 2008). De *D(o)epressiecursus* is nog niet onderzocht op effectiviteit.
Wel is de *D(o)epressiecursus* volgens de databank effectieve jeugd
interventies van het NJI beoordeeld als theoretisch goed onderbouwd. Bovendien
wordt de *D(o)epressiecursus* door de *Depressie Richtlijn* (2009) aanbevolen
als psychotherapeutische interventie van depressie bij adolescenten. In deze
studie zal de effectiviteit van individuele D(o)epressie, in vergelijking met
reguliere zorg, onderzocht worden.
De kosten van depressies bij adolescenten zijn niet eerder in kaart gebracht.
Uit een recente cost-of-illness studie blijkt dat bij kinderen met
angststoornissen, zowel de kosten van schoolverzuim als de
productiviteitskosten van ouders aanzienlijk zijn (Bodden et al., 2008). Gezien
de hoge mate van comorbiditeit van depressie en angststoornissen en het feit
dat beide behoren tot internaliserende problematiek , worden dezelfde hoge
kosten verwacht bij jongeren met een depressie. Lynch e.a. (2005) onderzochten
de kosteneffectiviteit van de preventieve groepscursus *Coping with Stress* bij
adolescenten met een subklinische depressie. De auteurs concluderen dat groep
CGT kosteneffectief is in vergelijking met reguliere zorg. Echter de
interventie gerelateerde kosten zoals productieverliezen in de vorm van
schoolverzuim etc. werden niet meegenomen in de berekeningen. Deze kosten
zullen in deze studie wel worden meegenomen.
Binnen interventie onderzoek bij depressieve adolescenten is er nog weinig
bekend over mogelijke moderatoren en
mediatoren. Veel auteurs noemen dan ook de noodzaak om deze te onderzoeken
(David-Ferdon & Kaslow, 2008; Weisz et al. 2006). Vandaar dat moderatoren en
mediatoren in deze studie onderzocht worden.

Doel van het onderzoek is om de D(o)epressie cursus te onderzoeken op
effectiviteit en kosteneffectiviteit door middel van de volgende
onderzoeksvragen;
1. Is de D(o)epressie cursus effectiever dan reguliere zorg (zonder CGT)?
2. Is de individuele D(o)epressie cursus kosten-effectiever dan reguliere zorg
(zonder CGT)?
3. Wat zijn de kosten van een klinische depressie bij adolescenten?
4. Welke moderatoren (comorbiditeit, ernst van depressie, leeftijd, etniciteit,
geslacht, suïcidale gedachten en psychopathologie van de ouders) spelen een rol
bij de effectiviteit van CGT?
5. Welke mediatoren (negatieve automatische gedachten, cognitieve
emotieregulatie en attributie stijl) spelen een rol bij de effectiviteit van
CGT?
6. Spelen non-specifieke therapie variabelen zoals de therapeutische alliantie,
cliënt verwachting, cliënt satisfactie en *treatment adherence* een rol bij de
effectiviteit van CGT?*.

In dit onderzoek wordt een Multi-center en randomized clinical trial
uitgevoerd. Per deelnemende instelling, zullen adolescenten met een klinische
depressie at random toegewezen worden aan één van de twee condities;
D(o)epressie geprotocolleerde individuele CGT (experimentele conditie) of
reguliere zorg zonder CGT (controle conditie). Cliënten zullen geworven worden
via de deelnemende eerste en tweede lijns GGZ instellingen. Bij iedere cliënt
vindt standaard een intake gesprek plaats en diagnostiek. Indien de adolescent
voldoet aan de inclusie en exclusie criteria en dus een primaire depressie
diagnose heeft, zal deze zowel mondeling als schriftelijk uitleg krijgen over
het onderzoeksproject. Dat geldt ook voor de ouders van de adolescent of de
wettelijk bevoegde personen. Indien de adolescent 18 jaar of ouder is, zullen
ouders alleen benaderd worden voor het onderzoek indien de adolescent hiervoor
toestemming geeft (ook in informed cosent). Indien zowel de ouders als de
adolescent bereid zijn hun medewerking te verlenen, wordt hen gevraagd dit te
bevestigen door ondertekening van een toestemmingsformulier (*informed consent
form*); zowel de ouders als de adolescenten ondertekenen deze verklaring.
Indien de adolescent 18 jaar of ouder is kan deze ook zonder ouder
participeren. Via de computer zal per individu gerandomiseerd worden met behulp
van blokrandomisatie zodat er per instelling evenveel adolescenten de
experimentele conditie als de controle conditie toegewezen krijgen. Binnen de
instelling zal dan bepaald worden uit welke vorm de reguliere zorg bestaat. Er
zullen 4 metingen plaatsvinden namelijk voorafgaand aan de interventie
(voormeting), na de interventie (nameting of na 15 sessies), 6 maanden na de
interventie (6 maand follow-up) en 1 jaar na de interventie (1 jaar follow-up).
Metingen zullen bestaan uit diagnostische interviews met ouder en adolescent,
vragenlijsten (adolescent en ouder) en beoordelingen van de therapeut. De
diagnostische interviews worden afgenomen door onafhankelijke onderzoekers die
geblindeerd zijn voor de conditie. Tevens zullen tussentijdse metingen
plaatsvinden om de mediatoren te kunnen onderzoeken. Deze mediator meting
bestaat uit een korte vragenlijst om de 5 sessies. Om de kosteneffectiviteit te
berekenen zullen kwaliteit van leven en kostenvragenlijsten worden afgenomen.
Voor iedere meting ontvangt het gezin een irischeque van 10 euro. Om de
behandel integriteit van de therapeuten in beide condities te waarborgen zullen
at random behandelsessies geselecteerd worden waarvan geluid/video opnamen
gemaakt worden.

Adolescenten worden at random verdeeld over de D(o)epressie cursus en reguliere zorg (Care as Usual zonder CGT). Adolescenten die worden toegewezen aan de experimentele conditie, de D(o)epressie cursus, krijgen een individueel cognitief gedragstherapeutische behandeling aangeboden. De D(o)epressie cursus is een geprotocolleerde individuele vorm van CGT en bestaat uit 15 wekelijkse bijeenkomsten van 45 minuten en twee ouderbijeenkomsten na drie weken en 9 weken. De D(o)epressie cursus is gebaseerd op de sociale-leertheorie over het ontstaan van depressies van Lewinsohn (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz, & Teri, 1984). Volgens deze theorie is er een verband tussen enerzijds het aantal positieve interacties tussen een persoon en zijn omgeving en anderzijds depressies. Een uitlokkende gebeurtenis, zoals een ingrijpende levensgebeurtenis, zorgt ervoor dat een persoon minder positieve interacties met zijn omgeving heeft, waardoor een negatieve spiraal ontstaat van negatieve gedachten, nog minder positieve interacties met de omgeving en een steeds somber wordende stemming. De D(o)epressiecursus is een cognitief gedragstherapeutische interventie en heeft als doel het verminderen van depressieve klachten bij adolescenten met een depressieve stoornis. Omdat depressieve episodes multi-factorieel bepaald zijn en dat zowel biologische, sociale, cognitieve als ook omgevingsfactoren met elkaar interacteren is de interventie breed van opzet. De interventie bestaat uit de volgende componenten; psycho-educatie (informatie over depressie en rationale voor het ontstaan van de klachten en de behandeling ervan), haalbare doelen stellen (grotere doelen vertalen naar realistische, korte termijn doelen), zelfmonitoring (registreren van de eigen stemming, activiteiten en gedachten), activering (plannen van frequente, plezierige activiteiten), verbeteren van sociale vaardigheden en communicatievaardigheden (verbeteren en stimuleren van sociaal gedrag), ontspanningsvaardigheden, cognitieve herstructurering (identificeren en veranderen van onrealistische negatieve gedachten over zichzelf, anderen en gebeurtenissen), rollenspel en probleemoplossende vaardigheden (het leren creëren van oplossingen voor problemen via brainstormen, kiezen, uitproberen en evalueren) en terugvalpreventie. De oefeningen worden binnen de sessies uitgevoerd en door middel van huiswerk gegeneraliseerd naar het echte leven. In de ouderbijeenkomsten wordt psycho-educatie gegeven en informatie verstrekt over cognitieve gedragstherapie. De controle behandeling bestaat uit reguliere behandeling (>care as usual> zonder CGT) voor depressie zoals die binnen de deelnemende instelling aangeboden wordt. Reguliere zorg zal bestaan uit elementen van Interpersoonlijke therapie (IPT), gezinstherapie, ouderbegeleiding, medicatie, mindfulness, ACT, kortdurende psychodynamische therapie, gesprekstherapie (non-directief), creatieve therapie en running therapie, uitgezonderd CGT. De controle conditie zal zoveel mogelijk een afspiegeling zijn van de reguliere zorg, zoals die momenteel geboden wordt. Binnen de conditie reguliere zorg zal geen CGT aangeboden mogen worden. De inhoud van de reguliere zorg voor depressieve jongeren in Nederland is tot op heden onbekend terrein. Dit zal dan ook één van de deelvragen van deze studie zijn; Welke behandelingen worden er uitgevoerd en in welke mate worden deze conform de basale behandelprincipes uitgevoerd? Wij hebben een telefonische enquête uitgevoerd bij de instellingen die willen participeren in dit onderzoek. Uit deze inventarisatie blijkt dat de huidige reguliere zorg bestaat uit een breed scala van geprotocoliseerde en niet geprotocoliseerde behandelingen zoals interpersoonlijke therapie (IPT), gezinstherapie, ouderbegeleiding, medicatie, mindfulness, acceptance commitment therapie (ACT), kortdurende psychodynamische therapie, gesprekstherapie (non-directief), creatieve therapie en running therapie. In de klinische praktijk blijkt nog niet uniform gewerkt te worden volgens de recent ontwikkelde depressie richtlijn waarin CGT, IPT en medicatie worden aanbevolen. Daarnaast wordt ook een eclectische werkwijze gehanteerd waarbij elementen van verschillende therapievormen op basis van het klinische oordeel gecombineerd worden, zoals dat ook in het Amerikaans onderzoek naar voren is gekomen (Weersing & Weisz, 2002). Het is dan ook van belang om de inhoud van de reguliere behandelingen per sessie te registreren. Dit zal gedaan worden met het meetinstrument Therapy Procedures Checklist (TPC; Weersing, Weisz & Donenberg, 2002). De TPC wordt ingevuld door de therapeut om de technieken in kaart te brengen die zij gebruiken in iedere sessie. De reguliere zorg aan adolescenten met depressie kan zodoende in kaart gebracht worden.

In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een gestructureerd interview en
vragenlijsten die reeds wereldwijd frequent in de hulpverlening en in onderzoek
worden toegepast. Het gestructureerde interview met de adolescent en de ouder
(K-SADS) en een aantal van de vragenlijsten (CBCL en YSR) maken deel uit van de
reguliere diagnostiek binnen de hulpverlening (duur zo*n 2 uur voor de
adolescent en 2 uur voor de ouder). Deze interviews en vragenlijsten worden ook
afgenomen wanneer iemand niet deelneemt aan dit onderzoek. In de klinische
praktijk worden bij de nameting vaak de K-SADS en enkele vragenlijsten
afgenomen om te kijken of de diagnose nog aanwezig is (2 uur adolescent en 2
uur ouder), dit valt dus binnen de reguliere diagnostiek. Bij de 2 follow-up
metingen zullen ook de K-SADS en de reguliere vragenlijsten worden afgenomen
(2x 2 uur adolescent en 2 uur ouder), dit valt echter niet meer binnen de
reguliere diagnostiek. De tijdsinvestering voor het invullen van de extra
vragenlijsten is daardoor beperkt namelijk bij de voormeting 1,5 uur voor de
adolescent en 1,5 uur voor de ouder. Bij de nameting, follow-up1 en follow-up2
zal de tijdsinvestering iets lager zijn namelijk 1 uur en 20 minuten voor de
adolescent en 1 uur voor de ouder. Daarnaast vullen adolescenten 2x een
vragenlijst in van 15 minuten per keer om de mediatoren in kaart te brengen. In
totaal zal de tijdsinvestering 14 uur zijn voor de adolescent (inclusief 4 uur
reguliere diagnostiek) en 13 uur (inclusief 4 uur reguliere diagnostiek) voor
de ouder. Bovendien is de afname weinig belastend en weinig riskant. Het
invullen van de vragenlijsten geeft juist meer inzicht in de risico*s die er
spelen bij adolescenten met een depressie. Zo wordt een suïcide risico taxatie
lijst afgenomen waardoor suïcide gedachten en pogingen snel geïdentificeerd
kunnen worden en daardoor sneller aangepakt kunnen worden. Ouders of
adolescenten die op basis van het invullen van de vragenlijsten een aanvullende
hulpvraag formuleren zijn in behandeling en hebben direct toegang tot de
hulpverlener. Sommige meetinstrumenten zijn ook afgenomen in eerdere studies
van Clarke.
De interventie die in de experimentele conditie aangeboden wordt is gebaseerd
op de cognitieve gedragstherapie. De cognitieve gedragstherapie wordt in de
Multidisciplinaire richtlijn depressie (Depressie richtlijn, 2009) aangeraden
als de behandeling van depressieve stoornissen. Er is dus geen schadelijke
effect te verwachten van de behandeling die in de experimentele conditie
aangeboden wordt. Daarnaast worden therapeuten getraind en gesuperviseerd. De
controle conditie bestaat uit reguliere behandeling die de desbetreffende
instelling bij depressie aanbiedt. Ook in deze conditie wordt de patiënt niets
onthouden wat in de reguliere therapie wel aangeboden wordt.
Voor het onderzoeken van de behandel integriteit worden at random twee behandel
sessies uitgekozen waarvan geluid- of video-opnames gemaakt worden. Het maken
van geluid- en video-opnames is een standaard methode binnen de GGZ en wordt
toegepast voor intervisie en opleidingstrajecten. Adolescenten van 12 tot 18
jaar en hun ouders dienen vooraf formeel toestemming te verlenen. Ze krijgen
informatie over het doel van de opnamen (behandel integriteit) en dat twee
behandelsessies met de adolescent opgenomen worden. Zowel de ouder als de
adolescent dienen de *Informed consent* te ondertekenen en zijn vrij om dit te
weigeren. Een weigering om mee te werken aan geluid- of video-opname heeft geen
consequenties voor de behandeling. Vanaf 18 jaar geldt dat alleen toestemming
van de adolescent volstaat voor geluid- en video-opnames van behandelsessies
door middel van het ondertekenen van *Informed consent*.
De bijdrage van hulpverleners aan het onderzoek is eveneens in tijd beperkt zo
vult de therapeut kenmerken van de depressie en de therapie in door middel van
vragenlijsten. Een gedeelte daarvan zoals het invullen van een therapieverslag
behoort tot de reguliere gang van zaken. De afname van additionele
vragenlijsten en het interview zal gedaan worden door een onderzoeksassistent.
De bijdrage van de hulpverleners is niet belastend en niet riskant.
De bovengenoemde belasting en risico*s wegen niet op tegen het voordeel dat op
basis van dit onderzoek gegevens over de effectiviteit van behandeling voor
deze problematiek beschikbaar komt.