Een prospectieve, gerandomiseerde open-label studie om te bepalen wat op basis van de bijwerking hoofdpijn, het beste opbouwschema is van dipyridamol toegevoegd aan acetylsalicylzuur bij patienten die starten met secundaire preventie na een beroerte

De ESPS2 (1996) en de ESPRIT (2006) studie hebben aangetoond dat secundaire
preventie van beroerte met acetylsalicylzuur en dipyridamol beter is dan beide
componenten afzonderlijk. Hoofdpijn is een veel voorkomende bijwerking van de
behandeling met dipyridamol. Tot wel 40% van de patiënten rapporteert hoofdpijn
als bijwerking. Voor ongeveer 8% van de patiënten in bovengenoemde trials was
hoofdpijn de reden om met het gebruik van dipyridamol te stoppen.
Het blijkt dat de hoofdpijn als bijwerking in het begin van de behandeling zeer
frequent optreed, maar zelflimiterend is. Mogelijk is dit door optreden van
tolerantie voor dit effect van dipyridamol. Een mechanisme hiervoor is nog niet
bekend. De duur van de hoofdpijnklachten varieert van 2 tot 10 dagen in
verschillende studies.
Het optreden van hoofdpijn is niet gekoppeld aan het farmacokinetisch profiel
van dipyridamol, wel lijkt de hoofdpijn samen te vallen met de
piekplasmaconcentratie (ook al was er geen statistisch verband).
Verschillende studies hebben onderzocht of het opbouwen van de dosering
dipyridamol de bijwerking hoofdpijn vermindert. Dit blijkt inderdaad zo te zijn
als opgebouwd wordt met de 200 mg retard tablet van een maal daags naar twee
maal daags. In de verschillende studies wordt echter nog wel vaak hoofdpijn
gerapporteerd, maar minder als reden om te stoppen met de medicatie.
Nationale en internationale richtlijnen hebben inmiddels het advies opgenomen
om in de secundaire behandeling van beroerte acetylsalicylzuur te combineren
met dipyridamol, waarbij het advies wordt gegeven om de dosering dipyridamol op
te bouwen. Geen van de richtlijnen noemt een methode om de dosering op te
bouwen. Navraag in verschillende ziekenhuizen in Nederland leert dat met deze
opbouwschema*s verschillend wordt omgegaan. Opbouw met verschillende sterkten
tabletten en verschillende duur worden gebruikt.
De EARLY trial heeft laten zien dat het starten van dipyridamol een week na
het optreden van een beroerte in plaats van binnen 24 uur geen effect heeft op
harde eindpunten. De winst die behaald wordt met gecombineerde therapie van
dipyridamol en acetylsalicylzuur is volgens de ESPRIT studie 1% extra
risico-reductie. Het is daarom niet aannemelijk dat een opbouw die langer duurt
wel effect zou hebben op harde eindpunten. Dit is echter niet onderzocht.
Er is nog geen onderzoek dat aangeeft welk opbouwschema het beste is voor het
reduceren van de hoofdpijn als bijwerking. De verwachting is dat een
opbouwschema dat langzamer opbouwt en start met 75 mg dipyridamol 25% minder
frequent hoofdpijn geeft dan een schema dat start met 200 mg retard.

Primair: Het op basis van de bijwerking hoofdpijn bepalen van het beste
opbouwschema van dipyridamol toegevoegd aan acetylsalicylzuur bij patiënten die
starten met secundaire preventie na een beroerte.
Secundair: Hoe vaak stoppen patiënten door hoofdpijn met de medicatie?
Krijgen patiënten die dipyridamol gebruiken klinisch vaker een
radiodiagnostisch onderzoek dan patiënten die geen dipyridamol gebruiken?
Is er een verschil in het optreden van hoofdpijn door dipyridamol tussen
patiënten met een CVA of een TIA?
Is er een bepaalde groep patiënten te identificeren die beter reageert op het
ene opbouwschema dan het andere?

Prospectief, open-label, gerandomiseerd onderzoek

Patiënten worden verdeeld in 2 armen. In iedere arm krijgen deelnemers eerst twee weken acetylsalicylzuur 160 mg en daarna 2 weken 80 mg. Daarnaast wordt dipyridamol aan de behandeling toegevoegd: Arm A: week 1 en 2: dipyridamol 200 mg retard eenmaal daags, vanaf week 3: tweemaal daags. Arm B: week 1 dipyridamol 75 mg eenmaal daags, week 2: tweemaal daags, week 3: dipyridamol 200 mg retard eenmaal daags, vanaf week 4 tweemaal daags

De deelnemers aan de studie zullen de volgende zaken uit moeten voeren om het
eindpunt van de studie te kunnen bepalen: Invullen dagboek. Medicatie-inname
vanuit de gerandomiseerde medicatieboxen. Klinische testen: geen extra binnen
protocol
Patiënten volgen reguliere behandeling, met geregistreerde medicatie die wordt
toegepast volgens de richtlijnen in Nederland.