HARP II-trial: Rechtszijdige hand-geassisteerde retroperitoneoscopische versus standaard laparoscopische donor nefrectomie.

Nierdonatie bij leven is op dit moment de meest effectieve manier om het tekort
aan donornieren op te lossen. Hierdoor kan de sterfte van patiënten die lijden
aan nierinsufficiëntie worden gereduceerd en de wachtlijst voor transplantatie
worden beperkt. Bovendien is het mogelijk te transplanteren voordat dialyse is
vereist. Daarmee worden andere ingrepen die nodig zijn voor dialyse voorkomen
(met de daaraan gerelateerde kosten en morbiditeit).
In de laatste jaren neemt het aantal nieren dat niet afkomstig is van directe
familieleden van nierpatiënten toe. Steeds meer vrienden gaan over tot donatie
bij leven en zelfs anonieme donatie neemt toe. Het is duidelijk dat het ethisch
draagvlak voor nierdonatie bij leven verandert. Hoe verder de donor van de
ontvanger afstaat, des te kleiner en minder duidelijk is het voordeel voor de
donor in de dagelijkse omgang. Tegen deze achtergrond is het essentieel dat de
chirurgische technieken geperfectioneerd worden en dat de veiligheid van de
donor zo goed wordt gewaarborgd.
Recent hebben wij aangetoond dat laparoscopische nierdonatie de donor ten goede
komt. In vergelijking tot een minimaal invasieve open techniek, is de
laparoscopische nierdonatie geassocieerd met een betere kwaliteit van leven,
minder pijn, een kortere opnameduur en een eerdere werkhervatting. Deze methode
is echter voor het ziekenhuis duurder, kost veel tijd en vergt veel ervaring
van de chirurg. Bovendien is uit andere studies naar voren gekomen dat de kans
op levensbedreigende complicaties zoals darmletstels en bloedingen mogelijk is
toegenomen.
Een alternatief voor de volledig laparoscopische techniek is de
hand-geassisteerde retroperitoneoscopische benadering. Bij deze methode brengt
de chirurg zijn hand in de buik en creëert retroperitoneaal een ruimte, die
vervolgens wordt opgeblazen met gas. Omdat het peritoneum intact blijft, en de
operateur door het gebruik van de hand zijn *gevoel* met de in de buik liggende
organen behoudt, is de kans op beschadiging van de intraperitoneale organen
klein. Bovendien is deze methode snel en gemakkelijker te leren voor de chirurg
dan de volledig laparoscopische techniek. Er bestaat geen gerandomiseerd
onderzoek waarin is aangetoond welke techniek, gekeken naar doelmatigheid, de
voorkeur verdient. In ons centrum wordt momenteel dit voor de linker zijde
uitgezocht, middels een gerandomiseerde studie. Veel centra kiezen bij voorkeur
de linker nier, vandaar dat de hand-geassisteerde techniek aan de linker kant
ontwikkeld is. In het Erasmus MC kiezen we in ruim 25% van alle nierdonaties
voor de uitname van de rechter nier. Het doel is ook de operatietechniek voor
de rechtszijdige nierdonaties te optimaliseren.

Biedt de rechtszijdige hand-geassisteerde, retroperitoneoscopische
donornefrectomie een kortere operatietijd bij een gelijke of betere kwaliteit
van leven en veroorzaakt deze techniek tevens minder complicaties dan de
standaard laparoscopische techniek?

Het Erasmus MC in Rotterdam heeft binnen Europa één van de grootste programma*s
voor nierdonatie bij leven ontwikkeld. Met meer dan 100 donornefrectomiën per
jaar hebben wij ruime ervaring met deze gespecialiseerde vorm van
orgaandonatie. Verdere verbetering van de donatietechniek past in onze
strategie om het ongemak voor de donor zo veel mogelijk te beperken, het aantal
complicaties terug te dringen en de kosten voor de gezondheidszorg te beperken.
De infrastructuur die is ontstaan in eerdere studies heeft geleid tot de
ontwikkeling van een multidisciplinair team, dat garant staat voor een hoge
kwaliteit chirurgie en patiëntenzorg.
In de LiDo Trial, onze vorige studie in deze lijn, is de laparoscopische
techniek vergeleken met de mini-incisie open techniek. De laparoscopische
methode ging gepaard met een sneller herstel, minder vermoeidheid en een betere
kwaliteit van leven dan de open methode met een mini-incisie. De
laparoscopische techniek is echter duurder, heeft een langere operatieduur en
vraagt meer ervaring van de chirurg.
Een inventarisatie bij 20 donoren heeft aangetoond dat de linkszijdige
retroperitoneoscopische benadering uitvoerbaar is in ons ziekenhuis. In deze
kleine groep werd al een significante reductie in operatietijd bewerkstelligd.
Het lijkt dus aantrekkelijk om het chirurgisch armentarium uit te breiden met
deze techniek. In de HARP-studie onderzoeken wij het verschil in kwaliteit van
leven en de operatietijd voor de linkszijdige donor nefrectomiën, aangezien wij
eerder over de resultaten van de rechter zijde met een kortere operatietijd
tevreden waren hebben wij destijds de HARP-studie alleen ter linker zijde
aangevraagd. Er is met de hand-geassisteerde techniek wellicht winst te behalen
in operatietijd en veiligheid bij de rechtszijdige donor nefrectomie.

Opzet van het onderzoek
Het betreft een single-center, dubbelblind gerandomiseerd onderzoek.
Randomisatie zal plaatsvinden na intubatie en positionering op de operatietafel
door telefonische consultatie van het trialbureau van de Afdeling Heelkunde.
Een met de computer gegenereerde randomisatielijst met verborgen blokgrootte
wordt vervaardigd door de statisticus. De gehanteerde benadering wordt tot een
jaar na dato niet aan de donor en de evaluerende arts verteld. Een bord met
mededelingen op de operatiekamer vermeldt HARP studie; de operatiekamer blijft
gesloten voor degenen die geen deel uit maken van het operatieteam. Evaluatie
van de ingreep op de polikliniek zal geschieden door een arts die niet
betrokken is geweest bij de operatie. De follow-up met kwaliteit van leven
formulieren en de formulieren waarin arbeidsverzuim wordt gescoord worden
ingevuld duurt 1 jaar.


Powerberekening:
Gelet op de resultaten van de eerste 20 HARP procedures (Dols et al. Transplant
International 2009) zijn 20 donoren per groep ruim voldoende om een statistisch
significant verschil in operatietijd aan te tonen. Dit is berekend op basis van
de bekende data van links-zijdige laparoscopische donornefrectomiën in ons
centrum en de verwachting dat de HARP-techniek tot een reductie in operatietijd
leidt. Gegevens van een rechts-zijdige HARP procedure ontbreken, vandaar dat
wij met onze berekening de gegevens voor de links-zijdige HARP hebben
aangehouden. De gekozen α en β zijn respectievelijk 0,05 en 0,20.

Chirurgische interventie: De transperitoneale laparoscopische donornefrectomie wordt uitgevoerd zoals eerder door onze groep beschreven. Aan het einde van de operatie wordt een dwarse suprapubische ofwel pfannenstiel incisie gemaakt om het transplantaat te kunnen verwijderen. Bij de hand-geassisteerde retroperitoneoscopische benadering wordt de pfannenstiel incisie direct bij aanvang van de operatie gemaakt en wordt een hand van de chirurg in de buik gebracht om het retroperitoneale vlak te ontwikkelen. Daarna worden de trocars ingebracht en wordt de nier vrijgeprepareerd en verwijderd.

maximaal 3 uur.