Percutane Radiofrequente Renale Sympathicusdenervatie- Evaluatie van resultaten

Inleiding:
Circa 30-40% van de westerse populatie heeft hypertensie. Ondanks
beschikbaarheid van diverse farmacologische therapieën blijft de behandeling
van hypertensie vaak suboptimaal, waarbij streefwaarden niet worden gehaald.
Met name patiënten met therapieresistente hypertensie zijn gebaat bij nieuwe
behandelingsmogelijkheden, omdat zij een verhoogd cardiovasculair risico lopen.
Recent is door middel van een *proof-of principle* studie (Simplicity
HTN-study) een nieuwe behandelingsoptie voor hypertensie beschikbaar geworden:
Percutane Radiofrequente Renale Sympathicusdenervatie (RFSD). Hierbij wordt
door middel van locale radiofrequente ablatie de renale nervus sympathicus
uitgeschakeld. In bovengenoemde studie leidde deze behandeling tot een
langdurige bloeddrukdaling met afname van de sympathicus-activiteit. Recent
zijn de resultaten van een gerandomiseerde studie gepubliceerd, waarbij bleek
dat RFSD een significante bloeddrukdaling ten opzichte van medicamenteuze
therapie liet zien met een daling van > 10 mmHg in de systolische bloeddruk bij
84% van de patiënten. Hiermee lijkt RFSD een waardevolle toevoeging voor de
behandeling van therapieresistente hypertensie.

Percutane Radiofrequente Renale Sympathicusdenervatie:
Renale afferente en efferente sympathicuszenuwen spelen een belangrijke rol bij
de ontwikkeling en het onderhouden van hypertensie. Sympathicusdenervatie als
behandeling voor hypertensie is al langer bekend, echter tot op heden ging
chirurgische interventie gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.
Recent is locale renale sympathicus denervatie beschikbaar geworden als
behandeling voor hypertensie.
Procedure:
Het betreft een percutane locale behandeling van de renale sympathische zenuwen
via een katheter (Ardian Inc®) zonder effect op andere omliggende sympathische
zenuwen. RFSD wordt bereikt door insertie van de katheter via de a.renalis,
waarbij puntsgewijze radiofrequente ablatie plaatsvindt door de katheter terug
te trekken van nier naar de origo van de nierarterie. Ablaties vinden plaats
met een maximale duur van 2 minuten per keer en maximaal 8 Watt. Mediane
behandeling tijd is 38 minuten (beide nieren).
Als gevolg van de behandeling treedt pijn op welke behandeld kan worden met
pijnstillers (morfinemimetica).
Lange termijnresultaten:
Postprocedure spreekkamer bloeddrukken daalden met 20/11, 24/10, 24/12, 25/12,
29/17, en 33/14 mmHg op 1, 3, 6, 12, 18, en 24 maanden respectievelijk.
Momenteel wordt een *failure rate* in de behandeling van hypertensie
gerapporteerd van ca. 10%. Er is geen effect op GFR en nierdoorbloeding. De
Simplicity HTN-2 study, een RCT, laat ook na 6 maanden een significante daling
in de bloeddruk gezien (daling spreekkamer bloeddruk 32/12 mm Hg) bij patiënten
die RFSD ondergaan in vergelijking met medicamenteuze therapie (1/0 mmHg),
zonder dat dit gepaard ging met complicaties of achteruitgang van de
nierfunctie. 84 % van de RFSD-patiënten liet een daling zien van > 10 mmHg in
SBP. En 39% bereikte na RFSD een SBP < 140 mmHg.
Complicaties:
In de HTN-studie werden 4 acute complicaties tijdens de procedure beschreven: 3
pseudoaneurysma*s en 1 a. renalis dissectie, welke allen direct behandeld
konden worden zonder verdere consequenties en gerelateerd zijn aan de
catherisatie en niet aan de ablatie zelf.
Een patiënt kreeg een stent in de a. renalis i.v.m. groei van een stenose die
op baseline al aanwezig was (stenose groei 40 naar 80%). Er werd geen
radiofrequente ablatie op deze locatie gegeven.
In theorie bestaat de kans op een bradycardie, dit werd niet gezien. Er zijn
geen late complicaties van de behandeling beschreven. Ook in de simplicity
HTN-2-study worden tot op heden geen grote *adverse events* gemeld.
Veiligheid:
Zoals boven reeds vermeld treden er geen korte en langetermijns complicaties
op. Aangezien er arteriële catheterisatie plaatsvindt gelden daarnaast dezelfde
risico*s op complicaties zoals bij elke andere arteriële catheterisatie (bv.
PTA), zoals allergie voor contrast, nabloeding of ruptuur,
(pseudo-)aneurysmavorming.
Re-innervatie:
In tegenstelling tot bij proefdieren is tot op heden geen re-innervatie van de
sympathische zenuwen gezien, zoals ook bekend is uit de niertransplantatie
literatuur.

RFSD wordt momenteel in Nederland geïntroduceerd als nieuwe standaard
behandelingsoptie voor patiënten met therapieresistente hypertensie. Ook in het
Erasmus MC is deze behandeling vanaf augustus 2010 beschikbaar.
Het doel van het huidige onderzoek is om:

1. Gegevens te verzamelen met betrekking tot effectiviteit en veiligheid van
RFSD bij patiënten met therapieresistente hypertensie in het Erasmus MC
2. Nagaan in hoeverre sympathicus activiteit wordt verlaagd door RFSD

Ca 10 patienten, die in aanmerking voor RFSD zullen gevraagd worden om deel te
nemen aan de studie.
Voorafgaand aan de procedure worden enkele gestandaardiseerde bloeddrukmetingen
middels 1-uurs bloeddrukmetingen (datascopie) verricht bij het functielab
vasculaire geneeskunde. Daarnaast worden, mede op basis van reeds bekende
gegevens, basale karakteristieken in kaart gebracht (relevante
voorgeschiedenis, comorbiditeit, medicatie, lengte, gewicht en ECG). Ook wordt
bloedonderzoek afgenomen bestaande uit: bloedbeeld, nierfunctie, elektrolyten,
glucose/HbA1c, lipiden, voor zover niet recent verricht. Aanvullend worden
catecholamines, renine, aldosteron en endotheline-1 bepaald. Alle bloedafnames
kunnen in 1 procedure worden verricht via een venflon.
Tevens ondergaan patiënten een uitgangs- 24 u bloeddrukmeting (ABPM) en
verzamelen 24-uurs urine op natrium, kreatinine en albumine. Ook wordt voor de
procedure een standaard fietsergometrie verricht met monitoring van
bloeddrukrespons, ECG en onder afname van catecholamines als maat voor
sympathicusactiviteit. Bloeddruk zal non-invasief gemeten worden via de
Finometer® waarbij andere variabelen (cardiac output, vaatweerstand,
slagvolume) berekend kunnen worden. Catecholamines worden afgenomen via een
venflon.

Op t=0 vindt RFSD plaats op de afdeling interventieradiologie. Behandelingen
worden verricht door interventieradiologen. Eventuele adverse events worden
genoteerd. Bij gebruik van ASA dient dit 5-7 dagen voor de procedure gestaakt
te worden. Observatie gedurende 24 uur op short stay afdeling interne
geneeskunde (afdeling 5 Midden) na de procedure.

Na RFSD wordt de patiënt op vaste tijdstippen teruggezien: 1 week na de
procedure en vervolgens 1, 3, 6, 9 en 12 maanden na RFSD. Follow-up (FU) vindt
plaats op het functielab vasculaire geneeskunde door dr. NAJ van der Linde
(internist i.o.) en/of dr. AH van den Meiracker (internist). Tijdens FU wordt
bij elk bezoek 1-uurs datascopie verricht en bloed afgenomen op plasma
catecholamines, renine, aldosteron en endotheline-1. Daarnaast worden adverse
events en medicatie genoteerd. Bij 3 maanden wordt opnieuw een fietsergometrie
verricht. Tijdens overige bezoeken vinden op voorafbepaalde momenten tevens 24
uurs bloeddrukmetingen plaats en verzameling van 24- uurs urine.

De studie is observationeel.

- minimaal 1 bezoek voor en 6 bezoeken na RFSD aan functieruimte vasculaire
geneeskunde < 12 maanden
- duur bezoeken ca. 1.5 2 uur
- bezoeken minimaal bestaande uit 1 uurs datascopie meting + bezoek arts +
bloedafname via venflon
- 3 x sparen 24- uurs urine < 12 maanden
- 3 x 24 ABPM < 12 maanden
-2 x fietstest < 3 maanden
- enkele malen thuisbloeddrukmeting