Klinische blik versus het biopt voor het vaststellen van het subtype basaalcelcarcinoom

Het basaalcelcarcinoom wereldwijd
Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker, waarvan het basaal cel
carcinoom (BCC) met 44.000 nieuwe tumoren per jaar de meest voorkomende vorm
van huidkanker is, en de jaarlijkse incidentie stijgt nog steeds zonder een
plateaufase. Omdat er geen nationaal register is in Nederland voor BCCs, is de
incidentie bepaald aan de hand van het enige registratiecentrum in het zuiden
van ons land. Deze laat zien dat ongeveer 26.625 nieuwe patiënten met BCC zijn
gediagnosticeerd in 2006 in Nederland. Het gemiddelde aantal BCCs per patiënt
is 1.65, resulterend in 44.000 nieuwe BCCs in dat jaar. Met een geschatte
stijging van ongeveer 10% per jaar zal de incidentie in 2011 ongeveer 70.800
zijn in Nederland.
Er bestaan drie histologische subtypes van het BCC, van minst naar meest
agressief zijn dit: superficieel, nodulair en agressief. In het verleden was
het nodulaire basaalcelcarcinoom (nBCC) het meest voorkomende
histopathologische subtype, maar de laatste decennia is er een snelle groei in
incidentie te zijn van het superficiele basaalcelcarcinoom (sBCC) en het
agressieve basaalcelcarcinoom (aBCC). Tegenwoordig is de verdeling van de
histopathologische subtypen BCC 40.6% nodulair, 30.7% superficieel en 28.7%
agressief. De verschuiving van nBCC naar andere subtypen vereist accurate
detectie van het juiste subtype, aangezien de behandeling per type verschillend
is. De snelle incidentiestijging van 10% per jaar maakt dat BCCs een nog groter
probleem zullen worden in de nabije toekomst.

Diagnose van het basaalcelcarcinoom
BCCs worden gediagnosticeerd met een 3 mm huidbiopt van de verdachte
huidafwijking. Op basis van het meest agressieve histopathologische subtype dat
in het biopt wordt gezien zal een geschikte behandeling worden gekozen. Drie
subtypen zijn belangrijk om een passende behandeling te kiezen: superficieel,
nodulair en agressief. Laatstgenoemde omvat alle BCCs met agressieve groei,
zoals sprieterig/morfea-achtig BCC, micronodulair BCC en BCC met squameuze
differentiatie. Helaas komt 31-33% van de histopathologische subtypes gezien in
het huidbiopt van zowel primaire als recidief BCCs niet overeen met het type
dat gezien wordt in de uiteindelijke chirurgische excisie. De consequentie is
over- en onderbehandeling.

Richtlijnen over de behandeling van het basaalcelcarcinoom
De Nederlandse adviescommissie van dermatologen en plastisch chirurgen heeft in
2007 een richtlijn opgesteld over de behandeling van het BCC. In deze richtlijn
worden de verschillende behandelopties voor de verschillende subtype BCC
bediscussieerd en er worden conclusies getrokken voor elke behandeloptie. De
aanbevolen behandeling voor alle BCCs, ongeacht het histopathologische subtype,
is chirurgische excisie. Zowel superficiele als nodulaire BCCs moeten worden
geexcideerd met 3 mm marge en agressieve subtypes met een marge van 5 mm.
Photodynamische therapie (PDT), Imiquimod en 5-fluorouracil (5-FU) zijn een
zijn ook een optie voor zijn voor superficiele types in laag risico gebieden
vanwege het betere cosmetisch resultaat. Recente studies tonen dat het totaal
geschatte behandelsucces op 5 jaar follow-up 65% is voor PDT en 78-80% voor
Imiquimod. Deze percentages zijn duidelijk lager dan het 99% totaal geschatte
behandelsucces van chirurgische excisie in sBCC. Er is geen wetenschappelijke
literatuur over het lange termijn effect van 5-FU. Er zijn maar 2 studies die
een complete reactie van 86-87% laten zien na verschillende 5-FU
behandelprotocollen na een follow-up van 6-12 weken.

Behandeling van het basaalcelcarcinoom in het Maastricht Universitair Medisch
Centrum en het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam
Tot enkele jaren geleden werden BCCs met name gezien bij oudere patiënten maar
als gevolg van intensief recreatieve zonblootstelling en het gebruik van
zonnebanken komt het op steeds jongere leeftijd voor. Daarom spelen cosmetische
resultaten een steeds belangrijke rol bij het kiezen van een geschikte
behandeling. Om deze reden is het tegenwoordig algemeen geaccepteerd om in ons
ziekenhuis patienten met een superficeel BCC niet-invasief te behandelen met
PDT, Imiquimod en 5-FU of met chirurgische excisie(CE)/Mohs micrografische
chirurgie (MMC). Niet-invasieve behandelingen hebben betere cosmetische
resultaten maar hogere recidiefpercentages dan CE/MMC. Een sBCC dat niet
reageert of recidiveert moet herbehandeld worden met een excisie.

Onderbehandeling en overbehandeling
Voorlopige data van een van onze eigen studies laten zien dat in het geval er
een discrepantie bestaat tussen het histopathologisch subtype BCC in het biopt
en de excisie, 58% van de patiënten worden overbehandeld en 42% onderbehandeld.
De helft van de overbehandelde patiënten heeft een nBCC of aBCC in het biopt,
maar alleen een sBCC in de excisie. Dit is deels te verklaren door het feit dat
het meest verdachte gedeelte van het BCC al is gebiopteerd en wellicht niet
meer aanwezig in de chirurgische excisie.
Overbehandelingen bestaan uit onnodig weefselverlies door te grote
excisiemarges. Daarnaast hebben grotere excisies meer kans op complicaties als
littekenvorming, infectie, blijven bloeden of nabloeding en loslating van de
wondranden. Onderbehandelde patiënten moeten herbehandeld worden wanneer de
resectiemarges positief zijn met een chirurgische excisie, wat extra stress
oplevert voor de patient, extra tijd en geld kost.

Klinische diagnose
Een histologische diagnose van het subtype BCC middels een huidbiopt is
wellicht niet de meest geschikte manier aangezien er een discrepantie bestaan
van 30% tussen het subtype dat gezien wordt in het biopt en de excisie. Een
mogelijke betere manier om de diagnose van het subtype BCC te bepalen is de
klinische blik van de (assistent-) dermatoloog. Voor zover bij ons bekend is er
geen wetenschappelijke literatuur over de sensitiviteit en specificiteit van de
klinische diagnose om het subtype BCC te bepalen in de chirurgische excisie.

Bepalen van diagnostische waarde van de klinische diagnose om het histologische
subtype BCC te voorspellen vergeleken met het huidbiopt om het histologisch
subtype BCC in de uiteindelijke CE/MMC te voorspellen.

Klinische, prospectieve, multicenter studie

Er is geen extra belasting voor patienten met een nBCC of aBCC. Zij worden
behandeld volgens de reguliere zorg.

De belasting voor patienten met een sBCC is minimaal. De bezoeken en
handelingen die plaats vinden zullen voor het grootste deel niet afwijken van
de reguliere zorg zoals lichamelijk onderzoek, fotografie van de huidafwijking
en huidbiopt. In de reguliere zorg kunnen patienten kiezen tussen een
chirurgische behandeling met een lage recidiefkans of een niet-invasieve
behandeling met een beter cosmetisch resultaat. Patienten die deelnemen aan de
studie hebben deze keuze niet en zullen alleen een CE of MMC ondergaan.

Een CE duurt ongeveer 30 minuten en een MMC kan 2-8 uur duren, afhankelijk van
het aantal excisierondes. Na injectie met een lokaal anestheticum zijn beide
ingrepen pijnloos. De injectie kan wat branderig aanvoelen. Mogelijke
complicaties van beide behandelingen zijn littekenvorming, nabloeding, infectie
en loslaten van de wondranden.