Een prospectieve studie ter bepaling van de veiligheid en effectiviteit van het Spinal Modulation Neurostimulator-systeem bij de behandeling van chronische pijn

Chronische, onhandelbare pijn is een aandoening die jaarlijks miljoenen
patiënten treft. Momenteel is het zo dat als een patiënt geen baat heeft bij
conservatieve medische behandelingen, slechts een beperkt aantal
behandelingsopties tot zijn of haar beschikking staan. Geavanceerde
behandelingen voor patiënten met pijn die niet op conservatievere behandelingen
reageert, omvatten goedgekeurde implanteerbare neurostimulatieapparaten.
Huidige implanteerbare apparaten die door de EU zijn goedgekeurd voor de
behandeling van chronische pijn stimuleren neurale structuren in de
wervelkolom. Deze stimulatie produceert paresthesieën met behulp waarvan de
stimulatietherapie op de locatie van de pijn in het lichaam kan worden
afgestemd. Deze paresthesieën vormen niet alleen een leidraad voor de
programmering van het apparaat, maar kunnen tevens een vereiste zijn voor de
pijnbestrijding. Dit type behandeling met een medisch apparaat gebeurt in twee
fasen. De eerste fase (fase A) is een proefperiode, waarin bij een patiënt
epiduraal leads worden geplaatst en een externe (niet-implanteerbare)
stimulator maximaal 30 dagen stimulatie afgeeft. Tijdens deze screeningperiode
kunnen patiënten bepalen of de behandeling verlichting van de pijn geeft. Als
de screeningperiode een succes is, begint de patiënt aan de tweede fase (fase
B) en ondergaat een procedure waarin een neurostimulatiesysteem volledig wordt
geïmplanteerd.
Sensorische informatie, zoals pijn, plant zich door zenuwen voort naar het
centrale zenuwstelsel (CZS). Voordat het CZS wordt bereikt, divergeert het
sensorische aspect van zenuwsignalen via een splitsing van de zenuw in een
dorsaal en een ventraal aspect. Het dorsale aspect vervoert sensorische
informatie naar het CZS, terwijl het ventrale aspect zenuwvezels bevat die
motorische informatie wegleiden van het CZS. De sensorische informatie wordt
overgebracht door neuronen die cellichamen hebben in het dorsale ganglion en
axonen hebben die van de periferie door de dorsale zenuwwortels lopen. Van het
dorsale ganglion wordt aangenomen dat het een hoofdrol speelt bij de
ontwikkeling en instandhouding van chronische pijn; het vormt daardoor een
aantrekkelijk doel voor op neuromodulatie gebaseerde therapieën. Het dorsale
ganglion is niet alleen een geschikt doel vanuit pathofysiologisch standpunt,
maar ook vanuit een anatomisch standpunt. Het dorsale ganglion is een neurale
spinale structuur die zich binnen het neurale foramen bevindt en gemakkelijk
toegankelijk is via een epidurale benadering die lijkt op wat huidige
neurostimulatieapparaten met CE-markering gebruiken. De combinatie van de
neurale structuren in het dorsale ganglion voor sensorische functies en de
toegankelijkheid zorgen dat het dorsale ganglion een primair anatomisch doel is
voor therapeutische neurostimulatie.

In dit klinische onderzoek worden de veiligheid en prestaties van het
neurostimulatiesysteem van Spinal Modulation getest voor de behandeling van
chronische pijn.

Primaire uitkomstmaten:
1) Veiligheid zoals bepaald door het rapporteren van bijwerkingen
2) Prestaties van het hulpmiddel zoals bepaald door het functioneren van het
apparaat

Secundaire uitkomstmaten:
1) Verlichting van de pijn, gemeten met een visuele analoge schaal
2) Kwaliteit van leven wordt gemeten met de EQ-5D-vragenlijst
3) Invaliditeit zoals gemeten met de Brief Pain Inventory (BPI)
4) Verdeling van de pijn en in kaart brengen van paresthesieën
5) Patient Global Impression of Change (PGIC, Algemene indruk van de patiënt
ten aanzien van verandering)
6) Beoordeling tevredenheid door patiënt
7) Gebruik van pijnmedicatie
8) Programmering van het hulpmiddel

Dit is een prospectief, multicenter, intern gecontroleerd (patiënten dienen als
hun eigen controle) klinisch onderzoek met één groep ter evaluatie van de
veiligheid en prestaties van het neurostimulatiesysteem van Spinal Modulation
voor de behandeling van chronische, onhandelbare pijn. Voor deelname worden
patiënten geworven die aan alle inclusiecriteria en geen van de
exclusiecriteria voldoen. De toegangscriteria zijn als volgt:

Inclusiecriteria
1.Man of vrouw * 18 jaar
2.De patiënt is in staat en bereid om medewerking te verlenen aan het
follow-upschema en het protocol
3.Chronische, onhandelbare pijn in de gehele of delen van de romp met of zonder
uitstraling naar het sacrum en/of ledematen gedurende ten minste 6 maanden
4.Mislukte conservatieve behandeling van chronische pijn, zoals farmacologische
therapie, fysiotherapie en interventionele pijnprocedures voor chronische pijn
5.Minimum pijnbeoordeling bij basislijn van 60 mm op de VAS
6.Stabiele dosis pijnmedicatie gedurende ten minste 30 dagen
7.Stabiele neurologische functie in de afgelopen 30 dagen zoals beoordeeld
tijdens een onderzoek dat werd uitgevoerd door de onderzoeker
8.De patiënt is naar de mening van de onderzoeker psychologisch geschikt voor
de implantatie van een actief implanteerbaar medisch hulpmiddel
9.De patiënt is in staat schriftelijk geïnformeerde toestemming te geven
10.De patiënt spreekt Nederlands of Engels

Exclusiecriteria
1.Vrouwelijke patiënt is zwanger/geeft borstvoeding, is van plan zwanger te
worden of is niet bereid een goedgekeurde vorm van anticonceptie te gebruiken
2.Escalerende of wisselende pijn in de afgelopen maand, zoals blijkt uit
onderzoek dat is uitgevoerd door de onderzoeker
3.De patiënt is momenteel betrokken bij een medisch getinte rechtszaak
4.De patiënt is de afgelopen 30 dagen op de beoogde stimulatieplaats behandeld
met corticosteroïden
5.De patiënt heeft de afgelopen 3 maanden een radiofrequente behandeling
ondergaan van een beoogd dorsaal doelganglion
6.De patiënt heeft momenteel een actief implanteerbaar hulpmiddel, zoals een
ICD, pacemaker, stimulator van de wervelkolom of intrathecale geneesmiddelenpomp
7.De patiënt is niet in staat het apparaat te bedienen
8.De patiënt heeft een hulpmiddel dat een groter risico van infectie met zich
mee kan brengen
9.De patiënt heeft momenteel een actieve infectie
10.De patiënt heeft naar het oordeel van de onderzoeker een medische
comorbiditeit die een contra-indicatie is voor plaatsing van een actief medisch
hulpmiddel
11.De patiënt heeft de afgelopen 30 dagen deelgenomen aan een ander klinisch
onderzoek
12.De patiënt heeft een stollingsaandoening of gebruikt anticoagulantia die
naar de mening van de onderzoeker deelname uitsluiten
13.De patiënt is de afgelopen 2 jaar gediagnosticeerd met kanker
14.Resultaten van beeldvormingsonderzoek (MRI, CT, röntgen) in de afgelopen 12
maanden vormen naar het oordeel van de onderzoeker een contra-indicatie voor
het plaatsen van leads
15.De patiënt heeft alleen pijn die binnen een cervicaal dermatoom uitstraalt

Nadat toestemming is verleend en de patiënt is ingeschreven bij het onderzoek, worden basislijngegevens verkregen. Artsen implanteren met behulp van standaard epidurale leadimplantatietechnieken maximaal vier (4) leads onder verdoving en bewaking; het totale aantal leads en de spinale niveaus zijn afhankelijk van de pijnverdeling, de beeldvorming, het lichamelijk onderzoek en het klinisch oordeel. Tijdens de plaatsing van de leads wordt de therapie met behulp van intraoperatieve programmering geoptimaliseerd om de pijnlijke gebieden te bestrijken. Verdere postoperatieve programmering dient om de programmering van het apparaat fijner af te stemmen zodat zoveel mogelijk pijnlijke gebieden kunnen worden behandeld. Tijdens de programmering worden de paresthesieën zo gestuurd dat ze zoveel mogelijk pijnlijke gebieden overlappen. Op de dag na de implantatie en tijdens het onderzoek op iedere gewenste dag wordt de patiënt opnieuw geprogrammeerd (bezoeken op ongeplande follow-updagen worden als ongeplande follow-ups aangemerkt). De neurostimulatieproeven duren minimaal drie (3) en maximaal 30 dagen, afhankelijk van het oordeel van de onderzoeker. Op de laatste dag van de proef worden de gegevens verzameld en wordt per patiënt geëvalueerd of de proef geslaagd is. Een geslaagde neurostimulatieproef wordt gedefinieerd als een patiënt die ten minste 50% pijnverlichting heeft ondervonden. Als de proef volgens het protocol geslaagd was, wordt een afspraak gemaakt voor operatieve implantatie van een volledig implanteerbaar systeem. De gegevens van een basisperiode worden voorafgaande aan de implantatie verkregen en vervolgens worden gegevens verkregen op vooraf bepaalde tijdstippen die in het protocol worden beschreven.

Ruggemergstimulatie is een goedgekeurde en veilige behandelmethode. Spinal
Modulation, Inc. verwacht dat de bijwerkingen en risico's van een behandeling
met een Spinal Modulation ruggemerg stimulatie systeem gelijk zijn aan die van
de systemen die momenteel goedgekeurd zijn.
De risico's van deelname aan de studie vallen in het niet tegenover de
mogelijke voordelen van de behandeling, en het belang van het onderzoek.