Evaluatie van het System One RemStar Auto A-Flex voor de behandeling van OSA

Obstructieve slaapapneu
Obstructieve slaapapneu (OSA) is de meest voorkomende vorm van verstoorde
ademhaling tijdens de slaap (SDB); ongeveer 2% van de vrouwen en 4% van de
mannen heeft er last van (1). In het algemeen wordt deze aandoening gekenmerkt
door langdurig luid snurken en herhaalde gedeeltelijke (hypopneu) of volledige
(apneu) collaps van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. Iedere collaps van
de bovenste luchtwegen duurt tenminste 10 seconden en wordt beëindigd door een
wekrespons; het resultaat is een onderbroken slaap en overmatige slaperigheid
overdag. De ernst van de OSA wordt in het algemeen geëvalueerd aan de hand van
de Apneu-hypopneu-index (AHI), die het aantal voorvallen in de bovenste
luchtwegen per uur slaap aangeeft. De meeste Europese artsen zullen
obstructieve slaapapneu beschrijven als klinisch significant als de AHI van de
patiënt >= 15 is, met symptomen zoals snurken en excessieve slaperigheid overdag.

Een onbehandelde OSA vergroot het risico om in slaap te vallen tijdens het
uitvoeren van routinetaken, hetgeen leidt tot een grotere incidentie van
ongelukken op de werkplek (2) en auto-ongelukken (3;4). OSA kan ook de
kwaliteit van het leven reduceren (5) en het risico vergroten op andere
langetermijn gezondheidsrisico's zoals beroerte (6), hartritmestoornissen (7),
hoge bloeddruk (8) en diabetes type 2 (9).

Polysomnografie
Standaard worden de diagnose van SDB en de CPAP-titratie uitgevoerd door middel
van polysomnografie (PSG) met elektro-encefalografische Sleep Staging,
oximetrie en respiratoire bewaking. Polysomnografie heeft betrekking op de
bewaking en registratie van fysiologische gegevens met betrekking tot slapen,
waken en ademhaling.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-therapie
CPAP-therapie is de belangrijkste medische therapie voor de behandeling van
OSA. De effectiviteit van deze therapie voor het verlagen van de morbiditeit en
mortaliteit die worden geassocieerd met obstructieve ademhalingsstoornissen
tijdens de slaap, is aangetoond bij meerdere onderzoeken. Deze therapie is zeer
effectief bij het reduceren van de frequentie en de aantallen apneus en
hypopneus, zodat zowel de kwaliteit van de slaap als de symptomen van
slaperigheid overdag worden verbeterd. CPAP voorkomt partiële en volledige
luchtwegobstructie door de bovenste luchtwegen te stabiliseren, en fungeert zo
als een pneumatische spalk waardoor de luchtwegobstructie geringer wordt en de
doorgankelijkheid van de luchtwegen tijdens de slaap gehandhaafd blijft. Een
blaasapparaat produceert een luchtstroom onder gecontroleerde positieve druk
door de neusopening, waardoor het zachte weefsel van de uvula, het zachte
verhemelte en het zachte weefsel van de keelholte in positie worden gehouden
zodat de luchtweg open blijft. CPAP wordt in het algemeen toegepast door middel
van een neusmasker, een oronasaal masker of een neuskussen.

Als de patiënt de therapievoorschriften goed naleeft, kan verstoorde ademhaling
tijdens de slaap (SDB)/OSA effectief worden geëlimineerd door middel van
CPAP-therapie. Ook wordt hiermee de overmatige slaperigheid overdag bestreden
en de alertheid verbeterd. De algemene kwaliteit van leven van de patiënt wordt
zo aanzienlijk verbeterd. Patiënten die de CPAP-therapie niet kunnen volhouden,
kunnen mogelijk gebruikmaken van de Bi-Level therapie, een alternatieve
behandelwijze waarmee de naleving van de therapievoorschriften voor positieve
luchtwegdruk wordt verbeterd.
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-titratie
Bij de polysomnografische tests en titratie in een slaaplaboratorium wordt de
effectieve druk geïdentificeerd waarmee apneu, hypopneu, snurken en RERA
(Respiratory Effort Related Arousals) kunnen worden voorkomen in alle
lichaamshoudingen en slaapstadia. Bij bewaakte slaapstudies kan de technicus de
druk aanpassen in verband met veranderingen in lichaamshouding en slaapstadia,
en ingrijpen bij lekkage van het masker of persistente hypoxemie nadat de
doorgankelijkheid van de luchtwegen is hersteld.

Er zijn nadelen verbonden aan de uitvoering van CPAP-titratie in het
slaaplaboratorium met gebruikmaking van volledige polysomnografie, aangezien
deze techniek arbeidsintensief is en kan leiden tot lange
planningsvertragingen. Bepaalde patiënten, met name in landelijke gebieden,
wonen mogelijk ver bij een slaaplaboratorium vandaan. Bij andere patiënten kan
de optimale druk die onder alle omstandigheden effectief is, mogelijk niet in
één nacht worden geïdentificeerd. CPAP-apparaten met automatische titratie,
waarbij de afgegeven druk in de loop van de nacht varieert als reactie op
perioden van apneu en hypopneu tijdens de slaap, vormen een alternatieve
methode om het optimale drukniveau te vinden dat nodig is voor de behandeling.

Deze apparaten zijn speciaal ontworpen om de druk te verhogen als dat nodig is
om de doorgankelijkheid van de luchtwegen te handhaven, en de druk te verlagen
als er gedurende een bepaalde periode geen voorvallen worden waargenomen.
Aangezien de minimale effectieve druk wordt afgegeven (automatische
aanpassing), is de gemiddelde druk vaak lager dan de optimale vastgestelde
CPAP-druk (10). Deze lagere druk kan de acceptatie en de naleving van de
chronische positieve-drukbehandeling verbeteren. De meeste automatische
PAP-eenheden (APAP) kunnen de drukgegevens in de loop der tijd opslaan, en veel
apparaten kunnen ook informatie over lekkages, apneu en hypopneu registreren.
Deze informatie kan worden overgebracht naar een computer en snel worden
geanalyseerd, zodat zowel overzichtsinformatie als gedetailleerde gegevens
betreffende de druk en lekkage versus de tijd gedurende bepaalde nachten kan
worden gegeven. Er kan dan een maximale druk, of een druk die bevredigend wordt
geacht voor het grootste deel van de tijd, worden geselecteerd als het optimale
effectieve CPAP-niveau voor chronische behandeling. Dit effectieve drukniveau
(Peff) varieert bij een bepaalde persoon, afhankelijk van een aantal factoren:
inname van alcohol, slaapverwekkende medicijnen, lichaamshouding tijdens het
slapen, slaapstadia en zelfs het verloop van de CPAP zelf, die kan leiden tot
een verlaging van de (Peff) (11).

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-intolerantie
De CPAP-therapie is alleen klinisch effectief als het systeem iedere nacht
wordt gebruikt. Weerstand tegen en intolerantie voor CPAP vormen ernstige
beperkingen voor het gebruik ervan. Het blijkt dat veel patiënten zich niet
houden aan de vereisten voor de behandeling, en ongeveer 25% van de patiënten
houdt op met de behandeling gedurende het eerste jaar (12). De meeste problemen
die worden geassocieerd met nasale CPAP hebben betrekking op rinitis,
neusverstopping, gebrek aan comfort van het masker, claustrofobie en
moeilijkheden met aanpassing aan de druk, vooral bij de uitademing (10). Welke
verbeteringen er ook plaatsvinden bij de Apneu-hypopneu-index (AHI), de
naleving van de therapievoorschriften wordt voornamelijk bepaald door de
ervaring van de patiënt dat een werkelijke verbetering optreedt. Als de patiënt
het gevoel heeft dat CPAP werkelijk verbetering biedt, is de kans op naleving
van de therapievoorschriften het grootst. De patiënten die zich hier het beste
aan houden, blijken de ernstigste symptomen te hebben en zijn zich het meest
bewust van de gunstige effecten van CPAP. Onder deze voorwaarden lijken
patiënten CPAP gedurende de optimale periode te gebruiken, ongeacht de
bijwerkingen van de behandeling (11).

Voorlopige klinische gegevens
Bij de ontwikkeling van het nieuwe System One RemStar Auto A-Flexis een aantal
kleine onderzoeken verricht, die relevant zijn voor het APAP-apparaat waarop
dit onderzoek betrekking heeft. Op de eerste plaats is bij een
validatieonderzoek naar de gebruikersvoorkeuren, dat werd gehouden onder 284
bestaande CPAP-patiënten, overgestapt op het nieuwe System One RemStar Auto
A-Flex (55 maakten gebruik van het APAP-apparaat); er is aangetoond dat 79% van
de ondervraagde patiënten het nieuwe apparaat waardeerden als gelijkwaardig aan
of superieur in vergelijking met het huidige apparaat wat betreft geluid,
reinigingsgemak, bruikbaarheid, transportgemak en algehele voorkeur.

Voorlopige vergelijkingen tussen het nieuwe auto-algoritme en het voorgaande
auto-algoritme (M-serie, Philips Respironics) zijn uitgevoerd in een onderzoek
onder 20 proefpersonen, die gerandomiseerd het oude of het nieuwe algoritme
ontvingen gedurende opeenvolgende nachten, met volledige PSG-registratie. De
gegevens van 16 personen waarbij het onderzoek is voltooid, tonen aan dat er
voor alle slaapvariabelen geen statistisch significante verschillen zijn tussen
het oude en het nieuwe algoritme.


Apparaat Gemiddeld SD p-waarde
Nieuw auto-algoritme AHI 2,9 ± 3,4 0,079
Vorige auto-algoritme AHI 3,2 ± 3,4
Nieuw auto-algoritme 90% PP 10,4 ± 2,3
0,422
Nieuwe auto-algoritme 90% PP 10,8 ± 3,3

Verder blijkt dat wanneer de mogelijkheden voor geavanceerde detectie van
voorvallen van het nieuwe auto-algoritme worden vergeleken met vergelijkbare
handmatig gescoorde voorvallen op na elkaar gemeten PSG's, een sterk
significante correlatie tussen de via het algoritme afgeleide obstructieve
apneu-index, de CA-apneu-index en de via PSG gescoorde voorvallen wordt
aangetoond.

Tenslotte is er in het lab een vergelijking uitgevoerd tussen de
detectiemogelijkheden van het nieuwe algoritme wat betreft obstructieve en
CA-apneu. 19 deelnemers met verstoorde ademhaling tijdens de slaap zijn 's
nachts bestudeerd met volledige polysomnografie. Via polysomnografie gescoorde
obstructieve en centrale apneus, geïdentificeerd aan de hand van
standaardcriteria, werden vergeleken met obstructieve en Closed Airway-apneus
die zijn geïdentificeerd aan de hand van het nieuwe auto-algoritme. De
obstructieve apneu-indices vertoonden een intraklasse correlatiecoëfficiënt
(ICC) van 0,976, en de centrale/CA-apneu-indices een intraklasse
correlatiecoëfficiënt van 0,728. De door het algoritme gedetecteerde
CA-apneu-indices werden ook vergeleken met CA-apneu-indices die via PSG zijn
gescoord door gespecialiseerd personeel dat erin getraind is de effecten van
drukpulsen mee te nemen bij de classificatie van voorvallen (gespecialiseerde
scores); hier was de intraklasse correlatiecoëfficiënt 0,968.


Rechtvaardiging van het onderzoek
Naast het autotitratie-algoritme dat is overgenomen van andere systemen en dat
zijn klinische waarde bewezen heeft, is het nieuwe System One RemStar Auto
A-Flex ook in staat om onderscheid te maken tussen obstructieve en CA-apneu, en
om RERA en Cheyne-Stokes-ademhaling te detecteren. De succesvolle detectie van
deze voorvallen is essentieel voor de effectiviteit van het auto-algoritme, en
daarmee de mogelijkheden van het nieuwe auto-algoritme om patiënten met OSA
effectief te kunnen behandelen. De mogelijkheid van dit nieuwe systeem om deze
problemen op een betrouwbare wijze te kunnen detecteren, moet daarom worden
geëvalueerd in een correct opgezet onderzoek.

Het doel van dit onderzoek is het vergelijken van het System One RemStar Auto
A-Flex
met een vast CPAP-apparaat voor de behandeling van OSA, en de validatie van de
mogelijkheden van het systeem voor de detectie van voorvallen.

Dubbelblind gerandomiseerd crossover onderzoek

Voordat de patiënten de toestemmingsverklaring ondertekenen, zullen de details
van hun deelname volledig aan hen worden uitgelegd. Er zal aan de deelnemers
worden uitgelegd dat ze meedoen aan een test van een apparaat waarmee een
positieve luchtwegdruk wordt aangehouden en twee verschillende gebruiksmodi,
zonder verdere informatie over deze modi. De PSG-technicus zal de
systeeminstellingen wijzigen met behulp van PC Direct-software, terwijl de
patiënt het scherm niet kan zien.

Na het standaard trainings- en aanpassingsprogramma van het centrum, waarbij de
patiënten overdags een CPAP-sessie meemaken met een constante druk van 4 cm H2O
met gebruikmaking van verschillende interfacemodellen, zodat de juiste
interface kan worden geselecteerd, zal bij patiënten die in aanmerking komen
voor het onderzoek een CPAP-titratie worden uitgevoerd met volledige
PSG-bewaking. CPAP wordt gestart met een waarde van 4 cmH2O en zal worden
verhoogd met stappen van 1 cm H2O tot het punt waarop verstoorde ademhaling,
inclusief hypopneus, RERA's, snurken en stromingsbeperkingen, niet meer
optreden. Zonodig zal de geïntegreerde verwarmde luchtbevochtiger van
Respironics worden gebruikt, met een initiële instelling van 2. In de loop van
de nacht kan deze instelling worden aangepast om het comfort van de deelnemer
te optimaliseren. Het onderzoek zal worden geïnterpreteerd door de overige
onderzoekers om de optimale CPAP-instelling te bepalen. Voor een succesvolle
titratie geldt dat AHI < 10,0 per uur onder de bepaalde optimale druk.
Patiënten waarbij de OSA niet adequaat wordt behandeld door CPAP tijdens de
titratie, worden uitgesloten.

Na het CPAP-titratieonderzoek worden de deelnemers op willekeurige wijze
ingedeeld bij één nacht APAP en één nacht vaste CPAP, toegediend via het System
One RemStar Auto A-Flex op opeenvolgende nachten in het slaaplaboratorium met
gebruikmaking van volledige PSG-bewaking. De therapeutische druk van het
CPAP-titratieonderzoek wordt toegediend op de nacht met vaste CPAP, en het
APAP-systeem zal op de auto-nacht het PAP-niveau bepalen. Deze onderzoeken
moeten worden uitgevoerd binnen 14 dagen na de datum waarop de CPAP-bepaling is
uitgevoerd. De bevochtiging wordt standaard ingesteld op het niveau dat werd
gebruikt bij de CPAP-bepaling. Bij beide gelegenheden zal dezelfde
patiëntinterface worden gebruikt.

Als voltooiing van de deelname aan dit onderzoek zullen de patiënten worden
behandeld voor hun verstoorde ademhaling tijdens de slaap volgens de
instructies van hun arts.

worden de deelnemers op willekeurige wijze ingedeeld bij één nacht APAP en één nacht vaste CPAP, toegediend via het System One RemStar Auto A-Flex op opeenvolgende nachten in het slaaplaboratorium met gebruikmaking van volledige PSG-bewaking.

Wij geloven dat de risico's van positieve luchtwegdruktherapie via het System
One RemStar Auto A-Flex, niet groter zijn dan de risico's van andere
PAP-apparaten. We geloven dat er geen significante risico's zijn voor de
patiënten die meedoen aan dit protocol, aangezien het onderzoek niet-invasief
is en zal worden uitgevoerd in een standaard slaaplaboratorium, met bewaking
door klinisch personeel. De PAP-apparatuur is getest teneinde de veiligheid te
garanderen. In het geval dat de auto-CPAP-apparatuur niet functioneert zoals
bedoeld, zou de therapie sterker dan bedoeld kunnen worden verhoogd en/of
verlaagd. Dit zou ongemak voor de patiënt kunnen veroorzaken, of deze kan
hierdoor wakker worden.

Ook zal er altijd een getrainde slaaptechnicus/technoloog aanwezig zijn om de
patiënt te bewaken terwijl het apparaat wordt gebruikt. Deze
slaaptechnicus/technoloog zal bij eventuele problemen ingrijpen. Ook kan de
patiënt zelf gemakkelijk het interfaceapparaat verwijderen als dit
ongemakkelijk zit of de ademhaling belemmert. In zeldzame gevallen kan er een
huidirritatie optreden door de tape die wordt gebruikt om sommige elektroden te
bevestigen. Andere potentiële bijwerkingen van de PAP-therapie zijn last van de
oren, conjunctivitis, schaafplekken op de huid ten gevolge van de
niet-invasieve interfaces en aërofagie. Deze bijwerkingen komen niet vaak voor.
We geloven daarom dat de risico's en ongemakken die zijn verbonden aan deelname
aan dit onderzoek, minimaal zijn.

Er wordt een aantal kleinere risico's en gevaren geassocieerd met het
onderzoeksapparaat; deze verschillen niet van de gevaren van andere
beademingsapparaten met positieve luchtdruk en/of de accessoires (zoals
neusmaskers en slangen). Het gaat hierbij onder andere om:
• pneumothorax*
• irritatie of droogheid van de neusholte
• irritatie van de ogen
• hoofdpijn
• besmetting van de bovenste luchtwegen
• inademen van uitademingslucht als het masker wordt gedragen terwijl het
apparaat niet is ingeschakeld
• hypotensie ten gevolge van een afname van het hartminuutvolume

(*Opmerking: het optreden van een pneumothorax wordt beschouwd als een ernstige
complicatie ten gevolge van de apparatuur, maar dit is nooit gerapporteerd bij
onderzoeken van dit type.)


Potentiële voordelen - De patiënten hebben geen direct voordeel van hun
deelname aan dit onderzoek.