Groepsgewijze schemagerichte therapie en Groepsgewijze Cognitieve Gedragstherapie en voor sociale fobie met een comorbide ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

In de DSM-IV worden twee subtypes van sociale fobie onderscheiden, namelijk het
specifieke subtype waarbij mensen in een bepaalde sociale situatie angst
ervaren en het gegeneraliseerde subtype waarbij de angst optreedt in
verschillende sociale situaties (APA, 1994). Sinds de introductie van het
gegeneraliseerde subtype in de DSM-III bestaat er een controverse over het
verschil met de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (Bogels et al., 2010).
Hoewel sommige onderzoekers benadrukken dat de ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis een ernstige vorm van gegeneraliseerde sociale fobie
is (Holt, Heimberg, & Hope, 1992; Craske, 1999, p. 213), wijst een toenemend
aantal studies uit dat er een kwalitatief verschil bestaat tussen beide
stoornissen, waarbij tekortkomingen in het aangaan van interpersoonlijke
relaties en ernstige gevoelens van minderwaardigheid kardinale kenmerken zijn
van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (Bogels, et al., 2010; Carter & Wu,
2010; Huppert, Strunk, Ledley, Davidson, & Foa, 2008; Reich, 2009). In de DSM 5
zal het onderscheid tussen sociale fobie en de ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis naar verwachting meer geëxpliciteerd worden. Naast
beperkingen in het (inter-)persoonlijk functioneren, moet ook de aanwezigheid
van pathologische persoonlijkheidskenmerken, zoals het onvermogen contact met
anderen aan te gaan (*detachment*) en de mate van negatief affect, in kaart
worden gebracht om de diagnose ontwijkende persoonlijkheidsstoornis te kunnen
stellen (APA, 2012).
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis gaat gepaard met hoge maatschappelijke
kosten door het veelvuldig gebruik van somatische en geestelijke
gezondheidszorg, een hoog risico op andere psychische aandoeningen, en
suboptimaal professioneel functioneren. Tevens wordt een laag niveau van
kwaliteit van leven gerapporteerd, en brengt de diagnose ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis vaak een aanzienlijke last voor de familie met zich
mee (Kessler, 2003).
De comorbiditeit tussen sociale fobie en de ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis is met prevalentiecijfers tussen 32% en ruim 50%
aanzienlijk (Bogels, et al., 2010).
In de klinische praktijk bestaat er geen eenduidigheid over welke behandeling
geïndiceerd is voor patiënten bij wie zowel sprake is van een sociale fobie als
ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. In de multidisciplinaire richtlijn wordt
geadviseerd de sociale fobie in het geval van een comorbide ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis ook door middel van cognitieve gedragstherapie (CGT)
te behandelen, waarbij wordt aangeraden langer door te behandelen om dezelfde
gunstige behandeleffecten te behalen (Trimbosinstituut, 2008). Een klein aantal
effectstudies heeft aangetoond dat CGT en farmacologische interventies
effectief kunnen zijn in de behandeling van patiënten met een sociale fobie en
comorbide ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (Borge et al., 2010; Powers,
Sigmarsson, & Emmelkamp, 2008). Verder komen er steeds meer aanwijzingen dat
schematherapie (ST) een effectieve behandelvorm kan zijn voor patiënten met een
ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (Bamelis, Evers, & Arntz, 2012). Onderzoek
heeft uitgewezen dat ontwijkende persoonlijkheidsstoornis geassocieerd is met
emotionele verwaarlozing en misbruik in het verleden (Johnson, Cohen, Chen,
Kasen, & Brook, 2006; Lobbestael, Arntz, & Bernstein, 2010). Binnen ST wordt
gebruik gemaakt van technieken, zoals imaginatie met rescripting, die zich
expliciet richten op deze onderliggende problematiek. Een nieuwe ontwikkeling
is groeps-ST (GST) waarin van specifieke methoden en technieken gebruik gemaakt
wordt om het groepsproces de veranderingsprocessen te laten faciliteren
(Farrell & Shaw, 2012).
Naar de effectiviteit van ST en CGT in vergelijking met elkaar is weinig
onderzoek uitgevoerd. Om hier meer inzicht in te verkrijgen is de volgende
onderzoeksvraag geformuleerd: Wat is het effect van langer doorbehandelen van
de sociale fobie met CGT in vergelijking met ST voor sociale fobie met
ontwijkende persoonlijkheidsstoornis? De hypothese is dat de geïntegreerde
behandeling meer effect zal sorteren aangezien zij zich eveneens expliciet
richt op de aanwezige persoonlijkheidsproblematiek.

Vergroten van het aantal evidence-based behandeling voor sociale fobie met
comorbide ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Het betreft een randomized controlled trial (RCT) met 5 herhaalde metingen.
Effectmetingen vinden plaats op baseline (M0), halverwege de behandeling (M1),
direct na afronding (M2), een half jaar (M3) en een jaar na afronding van de
behandeling (M4). De totale duur van de studie voor de individuele proefpersoon
bedraagt 2 jaar.

Patienten die voldoen aan de inclusiecriteria zullen worden toegewezen aan 1 van de 2 volgende interventies: groepsgewijze protocollaire CGT of groepsgewijze ST. CGT is een klachtgerichte benadering waarin exposure en cognitieve technieken centraal staan. Hoewel schematherapie ook gebruik maakt van cognitieve > en gedragsmatige technieken, is een belangrijk verschil dat binnen schematherapie experiëntiële technieken aangeboden worden, waarmee onderliggende schema>s en modi (schema`s en coping processen die op een bepaald moment actief zijn bij een persoon) veranderd kunnen worden. Tevens wordt aandacht besteed aan hoe deze schema>s en modi zijn ontstaan op grond van ervaringen in het verleden. Door middel van gedragsmatige technieken wordt geprobeerd het vermijdingsgedrag van patiënten met sociale en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis te doorbreken. Hierbij wordt veel autonomie aan de patiënt gegeven, en is de keuze van uit te proberen gedrag niet zozeer gebaseerd op dat wat angst oproept, maar op behoeftes van de patiënt. De CGT behandeling zal voornamelijk op exposure zijn gericht, als een effectieve methode voor sociale fobie die ook toepasbaar is op het wijde spectrum van vermijdingsgedrag dat cliënten met comorbide ontwijkende persoonlijkheidsstoornis hebben. Er zal ook aandacht zijn voor het veranderen van negatieve cognities, maar er zal geen gebruik gemaakt worden van experiëntiële technieken, noch zal er aandacht zijn voor schema>s, modi, ervaringen uit de kindertijd, of zal het groepsproces gehanteerd worden op de manier zoals dat in GST wordt gedaan (zoals de mogelijkheid tot het opdoen van corrigerende emotionele ervaringen). Zowel CGT als ST zullen 30 keer wekelijks worden aangeboden en duren 90 minuten. Beide groepen zullen semi-open aangeboden worden om in- en doorstroom te bevorderen, met een in/uitstroommoment van eens per 10 weken. Aan iedere groep zullen maximaal 10 patiënten deelnemen, maar vanwege dropout verwachten we gemiddeld 7 à 8 deelnemers.

Er zijn geen risico's verbonden aan de huidige studie. De enige belasting voor
de proefpersonen zou kunnen zijn dat er 5 testafnames zijn gedurende de studie.
De eerste keer duurt ongeveer 2 uur en de volgende 4 keren 1 uur. Bovendien
wordt patiënten gevraagd of ze willen deelnemen aan 2 deelonderzoeken (zie
hiervoor het protocol). Voor het eerste deelonderzoek worden proefpersonen
uitgenodigd voor twee sessies verspreidt over 2 dagen. De eerste sessie vindt
plaats in het Leids Universitair Medisch Centrum. De tweede sessie vindt plaats
opde Faculteit der Sociale Wetenschappen (FSW). Elke sessie duurt ongeveer 3,5
uur. De tweede deelstudie vindt plaats op de deelnemende afdelingen van
angststoornissen en zal ongeveer 1 uur duren. Tot slot moeten proefperosnen
bereid zijn om zich aan de inclusiecriteria te houden tijdens de actieve
behandeling fase. In het geval van ernstige bijwerkingen afwijking van het
protocol is toegestaan. Behalve therapeutische effecten zijn er geen directe
voordelen verbonden aan deelname. In het algemeen zal het onderzoek leiden tot
toename van kennis over effectieve behandelingen voor sociale angststoornis en
comorbide ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.