Hoog frequente beademing versus conventionele beademing bij pasgeborenen met een congenitale hernia diaphragmatica: een internationale gerandomiseerde studie

Congenitale hernia diafragmatica is een aangeboren aandoening waarbij er een
defect is in het middenrif, meestal eenzijdig. Hierdoor kunnen organen, die
zich normaliter in de buikholte bevinden, in de borstholte terecht komen. Dit
resulteert in longhypoplasie, waardoor na de geboorte in vrijwel alle gevallen
direct mechanische beademing noodzakelijk is. Longschade, toegebracht door het
mechanische beademen ('ventilator-induced lung injury'), kan leiden tot
bronchopulmonale dysplasie en pulmonale hypertensie. Dit kan langdurig
zuurstofgebruik, medicatiegebruik en zelfs overlijden tot gevolg hebben. Bij 33
% van de kinderen met een congenitale hernia diafragmatica komt, ten gevolge
van langdurige beademing, bronchopulmonale dysplasie voor.
Op dit moment zijn er twee beademingsstrategieën voor pasgeborenen met een
congenitale hernia diafragmatica. Ten eerste kunnen ze beademd worden op een
conventionele manier, middels drukgecontroleerde beademing. Verder kunnen ze
beademd worden via hoog frequente beademing. Hierbij wordt zuurstofuitwisseling
bereikt door hoge frequenties, kleine teugvolumina en een continue mean airway
pressure. Schommelingen in druk komen hierdoor minder voor dan bij
conventionele beademing. Observationeel en retrospectief onderzoek heeft
aangetoond dat hoog frequente beademing barotrauma reduceert, een significante
verbetering in overleving en een lagere incidentie van chronische longschade
geeft. Er is echter nog geen prospectieve gerandomiseerde studie uitgevoerd
naar het gebruik van hoog frequente beademing versus conventionele beademing
bij kinderen met een congenitale hernia diafragmatica. Een prospectieve
gerandomiseerde studie is nodig om te bepalen welke beademingsstrategie
optimaal is in het reduceren van longschade op lange termijn.
(zie ook paragraaf 1, Background)

Primair doel:

-Geeft het gebruik van hoog frequente beademing of conventionele beademing als
initiële beademingsvorm een significante reductie in zuurstofbehoefte op dag 28
en/of mortaliteit op dag 28 bij pasgeborenen met een congenitale hernia
diaphragmatica ?

Secondaire doelen:

-vergelijken overall mortaliteit tijdens eerste levensjaar
-vergelijken gevallen van treatment failure (zie paragraaf 6.5, failure
criteria and switching)
-vegelijken aantal dagen aan de beademing
-vergelijken ernst van 'chronic lung disease' volgens de Bancalari definitie
(zie appendix V)
-vergelijken ernst ventilator-induced lung injury, m.b.v. laboratoriummarkers
voor pulmonale vasculaire endotheelschade en pulmonale hypertensie (zie
paragraaf 6.3)
-vergelijken pulmonale hypertensie met behulp van echocardiografische
parameters
-vergelijken gebruik van medicatie voor pulmonale hypertensie
-vergelijken gebruik van pulmonale en/of cardiale medicatie bij ontslag en/of
gedurende het eerste levensjaar
-vergelijken kans op pulmonale dysfunctie bij pasgeborenen met een hernia
diafragmatica op lange termijn, gemeten door longfunctie-onderzoek op de
leeftijd van 6 en 12 maanden, een patiëntdagboek and healthcare
questionnaires.
-vergelijken behoefte tot ECMO te vergelijken Deze analyse kan alleen
uitgevoerd worden in ECMO-centra.
(zie ook paragraaf 2, Objectives en paragraaf 6.1 Study parameters)

Dit onderzoek is opgezet als een prospectieve, gerandomiseerde, multicenter,
internationale trial. Binnen twee uur na geboorte, zal bij deelnemende kinderen
met een antenataal vastgestelde diagnose van een hernia diafragmatica hoog
frequente of conventionele beademing gestart worden. Voor de geboorte is aan
ouders reeds informed consent gevraagd. Postnataal zullen de kinderen een
standaard intensive care behandeling krijgen. Van alle patiënten zullen
gegevens bewaard worden in een centrale database in het ErasmusMC, te
Rotterdam. Er zal een intention-to-treat analyse worden uitgevoerd.
(zie ook paragraaf 3, Study design)

Conventional mechanical ventilation (CMV) wordt gegeven door een neonatale beademingsmachine die positive pressure ventilation en/of triggered modes kan geven. High frequency oscillatory ventilation (HFO) wordt gegeven door een hoog-frequente oscillatie beademingsmachine. HFO is gebaseerd op hoge frequenties en kleine teugvolumina, rondom een continue mean airway pressure.

Het doel van de studie is in de toekomst een beter zicht te krijgen op optimale
beademingsstrategieën bij pasgeborenen met een congenitale hernia
diafragmatica. Wanneer één van de twee beademingsstrategieën een betere outcome
geeft, is dit in het voordeel van de kinderen die deze behandeling hebben
gehad.
Medische handelingen, in het kader van de studie, vormen een minimale extra
belasting voor de patiënt. De procedures in het kader van de studie maken deel
uit van de standaard intensive care zorg voor een pasgeborene met een hernia
diafragmatica. Tijdens de follow-up periode moeten patiënten
longfunctie-onderzoek ondergaan en moeten ouders vragenlijsten en een
patiëntdagboek invullen.