De invloed van sarcopenie en kanker cachexie op de genezing van maag- en dikke darmoperaties

De Nederlandse bevolking is aan het vergrijzen. Daarmee neemt het aantal oudere
kankerpatiënten toe, evenals het aantal ouderen dat chirurgische behandeling
van kanker ondergaat. Vijftig procent van de patiënten met colorectale kanker
is boven de 70. Terwijl de overleving van alle vormen van kanker toenemende is,
profiteren oudere patiënten relatief weinig van deze vooruitgangen, wat voor
een deel verklaard kan worden door een verhoogde morbiditeit ten opzichte van
jongere patiënten. Bij de behandeling van kanker speelt het herstel na
chirurgie een cruciale rol in overleving, effectiviteit en tolerantie van
therapie en morbiditeit. Er wordt onderscheid gemaakt tussen kwetsbare en
niet-kwetsbare ouderen, waarbij de kwetsbare ouderen een drievoudig verhoogd
risico hebben op postoperatieve mortaliteit ten opzichte van jonge patiënten,
en de niet-kwetsbare ouderen slechts een licht verhoogd risico hierop hebben.
De definitie van *kwetsbaarheid* bij ouderen is controversieel. Aanvaard wordt
dat kwetsbaarheid een syndroom is van verhoogde gevoeligheid van ouderen voor
stressoren, resulterend in een verhoogd risico op ziekten en complicaties.
Gewichtsverlies, verlaagde spierkracht, verminderde fysieke activiteit,
uitputting en vertraagde loop snelheid zijn onderdelen van een fysieke
definitie van kwetsbaarheid terwijl comorbiditeit, het gebruik van veel
medicamenten, fysieke functie, voeding, cognitieve status, depressie en sociale
ondersteuning een meer holistische definitie van kwetsbaarheid vormen. In beide
definities is een belangrijk element de aanwezigheid van skeletaal spierverlies
bij ouderen, oftewel sarcopenie. Nog niet gepubliceerde resultaten van onze
projectgroep lieten inderdaad zien dat sarcopenie in oudere kankerpatiënten die
colorectale chirurgie ondergingen, was geassocieerd met een toegenomen
postoperatieve morbiditeit. Daarnaast lieten resultaten uit deze studie zien
dat een deel van de patiënten die geopereerd worden voor dikke darmkanker
preoperatief verhoogde darmschade hadden. Deze patiënten hadden een grotere
kans op het optreden van ernstige postoperatieve complicaties. Op grond van
deze resultaten hypothetiseren wij dat sarcopenie en/of kanker cachexie een
negatieve invloed hebben op het postoperatieve herstel na oncologische
chirurgie. Voor het vinden van mogelijkheden om deze nadelige effecten te
behandelen, is het essentieel om te bestuderen welke veranderingen precies
optreden in de spieren van deze patiënten en hoe deze veranderingen kunnen
leiden tot een slecht postoperatief herstel.

1) Welke veranderingen er in de spieren optreden van maag- en dikke darmkanker
patiënten >80 jaar ten opzichte van maag- en dikke darmkanker patiënten <60
jaar en ten opzichte van controlepatiënten >80 jaar en controlepatiënten <60
jaar.
2) Hoe deze veranderingen invloed hebben op belangrijke componenten van de
genezing van de maag en de dikke darm.

In deze studie zullen de volgende patiënten worden geïncludeerd:
15 patiënten die voor maagkanker worden geopereerd ouder dan 80 jaar,
15 patiënten die voor maagkanker worden geopereerd jonger dan 60 jaar,
15 patiënten die voor dikke darmkanker worden geopereerd ouder dan 80 jaar,
15 patiënten die voor dikke darmkanker worden geopereerd jonger dan 60 jaar,
15 patiënten die een littekenbreuk herstel van de buikwand ondergaan ouder dan
80 jaar,
15 patiënten die een littekenbreuk herstel van de buikwand ondergaan jonger dan
60 jaar.
Deze groepsindeling biedt de mogelijkheid om zowel de effecten van sarcopenie
veroorzaakt door leeftijd als de effecten van cachexie veroorzaakt door kanker
te bestuderen. Er wordt verwacht dat cachexie het meest zal voorkomen bij de
patiënten met maagkanker, minder bij patiënten met dikke darmkanker en niet bij
de patiënten met littekenbreuken.

Spierbiopten
Van alle patiënten zal een biopt van de musculus rectus abdominis worden
afgenomen in het begin van de operatie. Na de huidincisie en dissectie van
subcutaan vet zal de voorste rectus schede worden geopend en een biopt van
ongeveer 1,5 cm³ worden genomen. De operatie duurt hierdoor nauwelijks langer
(<1 minuut) en er hoeven geen extra incisies te worden gemaakt. Het openen van
de rectus schede is een vast onderdeel van zowel de darmoperaties,
maagoperaties, als het herstel van littekenbreuken. Het spierbiopt zal
onmiddellijk na afname worden ingevroren in vloeibare stikstof gekoelde
isopentaan en opgeslagen bij -80ºC tot aan analyse in het laboratorium van de
algemene heelkunde van het MUMC.

Vetbiopten
Inflammatie in het vet en verlies van vetweefsel zijn belangrijke componenten
van kanker cachexie. Daarom zal van alle patiënten tijdens het begin van de
operatie vetweefsel worden afgenomen. Na de huidincisie kan meteen ongeveer 1,5
cm³ subcutaan vet (SV) worden afgenomen. Na het openen van de spierlaag en
afname van het spierbiopt kan ongeveer 1,5 cm³ visceraal vet (VV) van het
omentum worden afgenomen. De afname van vetweefsel geschiedt in principe zonder
bloedverlies. De operatie duurt hierdoor nauwelijks langer (<1 minuut) en er
hoeven geen extra incisies te worden gemaakt. Na afname zullen de vetbiopten
worden ingevroren in vloeibare stikstof gekoelde isopentaan en opgeslagen bij
-80ºC tot aan analyse in het laboratorium van de algemene heelkunde van het
MUMC.

Afname darmweefsel
Bij de patiënten die een darmoperatie ondergaan, wordt van het gedeelte darm
dat wordt verwijderd een klein deel afgenomen voor de studie. Het betreft de
meest proximale 2 cm van het weefselpreparaat bij linkszijdige hemicolectomieën
en sigmoidresecties en de meest distale 2 cm van het weefselpreparaat bij
rechtszijdige hemicolectomieën. Dit weefsel zal in het laboratorium van de
algemene heelkunde van het MUMC worden onderzocht.

Afname maagweefsel
Bij de patiënten die een maagoperatie ondergaan, wordt van het gedeelte maag
dat wordt verwijderd een klein deel afgenomen voor de studie. Het betreft
ongeveer 4cm² maagwand, dit wordt genomen uit het proximale gedeelte van het
preparaat. Dit weefsel zal in het laboratorium van de algemene heelkunde van
het MUMC worden onderzocht.

Afname bloed
Voorafgaand aan de operatie, 1 dag na de operatie en 3 dagen na de operatie zal
er met de routinematige venapunctie een extra buisje EDTA bloed (5 milliliter
per keer) worden afgenomen. De patiënten hoeven hiervoor niet extra geprikt te
worden. Dit bloed zal worden gecentrifugeerd en opgeslagen bij -80ºC en hierna
worden geanalyseerd in het laboratorium van de algemene heelkunde van het MUMC.
Er zal worden gekeken naar inflammatie en markers voor darmschade.

De enige extra belasting is dat er peroperatief een biopsie van de musculus
rectus abdominis, van subcutaan buikvet en van visceraal buikvet wordt
afgenomen. De rectus abdominis is een spierlaag die bij alle genoemde operaties
(maagoperaties, darmoperaties, littekenbreukoperaties) wordt vrijgeprepareerd
en geopend. Toegang tot de genoemde vetweefsels is ook mogelijk zonder extra
incisies. Wellicht kunnen de biopsiën na de operatie de pijn in geringe mate
verhogen.